Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1997) oli 13.12.2019 alkaen lomamatkalla Yhdysvalloissa. Matkan aikana A hakeutui ensiapuun vasemmalla tuntuneen terävän rinta-, hartia- ja selkäkivun takia. Kipu oli pahimmillaan syvään hengitettäessä. A:lla todettiin vasemmalla spontaani ilmarinta, joka vaati sairaalahoitoa. A haki matkavakuutuksesta korvausta hoitokuluista, matkan keskeytymisestä sekä ylimääräisistä kotiinpaluukuluista.

Vakuutusyhtiö viittasi korvausratkaisussaan käyttöönsä saamiinsa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A:ta oli aiemmin hoidettu spontaanin ilmarinnan vuoksi vuosina 2012 ja 2013. Yhtiö katsoi, että kyse oli olemassa olevan sairauden paheneminen matkan aikana. Vakuutussopimuksen mukaan tällaisissa tilanteissa korvataan akuutti ensiapuluonteinen hoito matkakohteessa enintään 14 vuorokauden ajan, mutta ei matkan keskeytymistä, sairauden vuoksi kotiinpaluusta aiheutuvia lisäkuluja tai Suomessa toteutunutta hoitoa. Asia käsiteltiin A:n oikaisupyynnön johdosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka ei suosittanut ratkaisua muutettavaksi. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi ratkaisussaan, että ilman traumaa syntyvien ilmarintojen pohjalla on sairausperäinen taipumus.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että hän on käynyt alkuvuodesta 2020 Suomessa lisätutkimuksissa. Hänelle on tehty erilaisia testejä, joissa on todettu, ettei hänellä ole mitään geenimuutosta tai muuta sairautta, joka aiheuttaisi ilmarintaa. A vaatii noin 10.000 euron korvausta sairauden johdosta tarpeellisesta ylimääräisestä oleskelusta matkakohteesta sekä uusista lennoista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.10.2012–17.2.2020.

Lastenkirurgian hoitojaksoa 25.–27.10.2012 koskevan loppuarvion mukaan A:lla on 21.10.2012 äkillisen yskän yhteydessä ilmaantunut hengenahdistusta ja rintapistosta. Seuraavana päivänä A:lla on lääkärissä epäilty keuhkokuumetta ja aloitettu antibioottilääkitys, jolla tilanne on lähtenyt parantumaan. Parin päivän päästä A on hakeutunut uudestaan hoitoon ja hänellä on todettu ilmarinta. A:lle on asetettu keuhkopussiin laskuputki (dreeni). Ilmavuoto on loppunut melko nopeasti ja keuhko laajentunut hyvin. Dreeni on päästy poistamaan parin päivän kohdalla ja kontrolliröntgenkuva on ollut hyvä. A on kotiutunut 27.10.2012. Kontrollikäyntiä 1.11.2012 koskevan tekstin mukaan samana päivänä otetussa kontrolliröntgenkuvassa ei ole nähty ilmarintaan viittaavaa. Lastenkirurgian tekstien 24.2.–3.3.2013 mukaan A on lomamatkalla Unkarissa ollessaan tuntenut rintapistoksen ja hakeutunut sairaalaan, jossa on todettu oikeanpuoleinen ilmarinta. A:lle on Unkarissa asetettu dreeni. Suomessa on päädytty kirurgiseen hoitoon.

Sisätautien päivystyksen tekstin 6.5.2019 mukaan A on tullut päivystykseen ilmarinnan epäilyn vuoksi. Röntgenkuvassa ei ole nähty ilmarintaan viittaavaa ja A:n oireiston on arvioitu sopivan ennemmin keuhkoputkentulehdukseen.

Yhdysvaltalaisen sairaalan sairauskertomustekstien 24.­–27.12.2019 mukaan A on 24.12.2019 hakeutunut ensiapuun edellisenä iltana alkaneen terävän, vasemmassa rinnassa, olkapäässä ja selässä tuntuneen kivun takia. Mitään tapaturmaa A ei ole kuvannut sattuneen. A:lle on tehty rintakehän röntgentutkimus, jossa on todettu suuri ilmarinta vasemmalla. Ilmarinnan hoitamiseksi on asetettu dreeni. Leikkaustoimenpiteessä 26.12.2019 on tehty puhjenneen bullan (keuhkon pinnassa sijaitsevan rakkulamaisen laajentuman) poisto sekä pleurodeesi (toimepide, jossa muodostetaan kiinnikkeitä keuhkon pinnan eli viskeraalipleuran ja rintaontelon sisäpinnan eli parietaalipleuran välille).

Keuhkosairauksien poliklinikan osastonlääkärin lausunnon 17.2.2020 mukaan A:n vointi on vuonna 2013 todetun spontaanin ilmarinnan jälkeen ollut hyvä ja hän on matkustellut ongelmitta. Vuonna 2013 on todettu keuhkon kärjessä oikealla yksittäinen bulla, joka on poistettu. Missään kohtaa ei ole epäilty taustalla olevan mitään keuhkosairautta. Nyt lomamatkalla A:lla on ollut vasemmalla ilmarinta ja bullia, jotka on poistettu. Ei ole syntynyt epäilyä taustalla olevasta keuhkosairaudesta ja tutkimustulokset ovat toistaiseksi olleet normaalit.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla Yhdysvaltain matkalla joulukuussa 2019 todettu ilmarinta ollut vakuutusehtojen mukainen matkasairaus ja onko A:lla siten oikeus korvaukseen matkan keskeytymisestä ja ylimääräisistä kotiinpaluukuluista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 8.6.2019 mukaan vakuutuskaudella 23.7.2019–22.7.2020 sattuneisiin vahinkoihin sovelletaan 1.4.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Matkatapaturmien ja -sairauksien varalta otetusta hoitoturvasta maksetaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, vakuutusehtojen mukaisesti, kuitenkin niin laajennettuna, että näitä kuluja korvataan 7 vuorokautta pitemmältä ajalta kuin ehdoissa on kerrottu.

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 2.5.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymistä.

Ehtojen kohdan 3.2.3 (Ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oireet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana turvan voimassa ollessa ja mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan ole muuta merkitty.

Asian arviointi

Matkasairaudella tarkoitetaan vakuutusehtojen mukaan sellaista äkillistä lääkärinhoitoa vaatinutta sairautta, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa.

Ilmarinta tarkoittaa ilmaa keuhkopussin sisässä. Ilma keuhkopussissa estää keuhkoa toimimasta normaalisti. Keuhkojen ulkopintaa ja rintakehän sisäpintaa verhoaa ohut kalvo, joiden väliin jää keuhkopussi eli pleura. Sana ”pussi” on hieman harhaanjohtava, sillä keuhkojen ja rintakehän välissä ei ole mitään vapaata tilaa, vaan niiden kalvot ovat normaalisti kiinni toisissaan. Pussimainen tila syntyy vain, jos kalvojen väliin muodostuu nestettä tai pääsee ilmaa. Primaarinen spontaani ilmarinta aiheutuu useimmiten terveen keuhkon pinnassa olevan, tyypillisimmin keuhkon kärjessä sijaitsevan rakkulamaisen laajentuman eli bullan puhkeamisesta. Bulla voi sijaita myös lohkoväleissä tai alalohkon yläosissa. Niiden muodostumisen perimmäinen syy on epäselvä. Primaarinen ilmarinta syntyy useammin oikealle, ja se voi olla myös molemminpuolinen. Sekundaarisen spontaanin ilmarinnan taustalla on keuhkosairaus, -infektio tai -kasvain. Yleisin syy on keuhkoahtaumatauti ja siihen liittyvä keuhkolaajentuma. Primaarinen ilmarinta uusiutuu noin 32 %:lla ensimmäisen ilmarinnan jälkeen. Riski on suurin ensimmäisenä vuonna. (Lähteet: Lääkärikirja Duodecim 26.8.2019: Ilmarinta (Pneumothorax) ja Lääkärilehti 12.6.2020 24-33/2020 vsk 75 s. 1523 - 1526: Spontaanin ilmarinnan diagnostiikka ja hoito.)

Vakuutuslautakunta viittaa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla todettu ilmarinta on edellä tarkoitettu primaarinen spontaani ilmarinta, jonka taustalta ei ole löydetty keuhkosairautta. A:lle yhdysvaltalaisessa sairaalassa tehdyssä toimenpiteessä on poistettu puhjennut bulla ja tehty ns. pleurodeesi. Vaikka aiemmin sairastettuun spontaaniin ilmarintaan liittyy 35 %:n uusimisriski, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiön vetoamaa ”sairausperäistä taipumusta” voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamana ennen matkaa olleena sairautena etenkään ottaen huomioon, että A:n edellisestä ilmarinnasta oli matkan aikaan kulunut jo lähes 7 vuotta aikaa. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle matkasairaudesta vakuutusehtojen mukaiset korvaukset.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun spontaanin ilmarinnan vakuutusehtojen mukaisena matkasairautena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen