Tapahtumatiedot

A:lle (s. 1965) tehtiin 7.2.2020 silmäluomileikkaus, jossa molempien silmien yläluomista poistettiin ylimääräistä ihoa ja rasvaa. A haki korvausta toimenpiteen kuluista vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta. Vakuutusyhtiö katsoi 4.3.2020 antamassaan päätöksessä, että haetuissa kuluissa oli kysymys rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatuista silmäluomien muokkaukseen liittyvistä hoitokuluista, minkä vuoksi korvausta ei voida suorittaa.

A oli tyytymätön saamaansa korvauspäätökseen ja saattoi asian vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. A:n mukaan leikkauksessa oli kyse sairauden hoidosta. Silmien lippaluomisuus haittasi A:n työntekoa ja aiheutti muuta vaivaa. Suoritettu yläluomileikkaus oli ainoa tapa korjata tilanne. A:n käsityksen mukaan leikkauksesta aiheutuneet kulut tulisi siten korvata sairausvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi ratkaisussaan, että sen aikaisemmin antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei voida maksaa tutkimuksista tai hoidoista aiheutuvia kuluja, jotka liittyvät silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen. Mainittu rajoitus merkitsee sitä, että vakuutuksesta ei korvata silmäluomien muokkaukseen liittyviä kuluja siinäkään tapauksessa, että kyse olisi lääketieteellisesti tarpeellisesta hoidosta. Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on siten kategorisesti rajattu kaikki silmäluomien muokkaukseen liittyvät kulut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmä

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A toteaa edelleen, että leikkaus oli lääkärin suosittelema ja siihen päädyttiin pitkään jatkuneiden vaivojen vuoksi. A:n mukaan yläluomet painoivat ripsiä alas siten, että ripset alkoivat hangata silmiä. Silmät kipeytyivät ja hänelle aiheutui luomiin tulehduksia. Vuotavat, aristavat ja välillä tulehtuneetkin silmät haittasivat näköä sekä vaikeuttivat A:n työntekoa. Ongelmaa ei ollut mahdollista korjata muuten kuin leikkauksella, jossa yläluomista poistettiin ylimääräistä ihoa ja rasvaa. A viittaa häntä hoitaneen lääkärin antamaan lausuntoon ja korostaa, että toimenpiteessä oli kyse nimenomaan sairauden hoidosta, ei kauneusleikkauksesta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle silmäluomileikkauksesta aiheutuneet kulut, yhteensä 1231,05 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.4.2019 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Kulut, joita ei korvata) alakohdan 4.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata tutkimuksista tai hoidoista aiheutuvia kuluja, jotka liittyvät rintojen pienennykseen tai suurennukseen, ihokuorintaan tai -hiontaan taikka silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen.

Lääketieteelliset selvitykset

FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä 12.2.2020 päivätty hoitokertomus. Sen mukaan A:lle tehtiin 7.2.1010 yläluomileikkaus molemmin puolin. Leikkaus suoritettiin sairauden hoitona pitkään jatkuneiden vaivojen vuoksi. Hoitokertomuksessa vaivoja on kuvattu seuraavasti: ”Yläluomet vekittävät ja painavat ripsiä alaspäin. Ihoylimäärää on reilusti, noin 1.3 cm. Yläluomien poimuissa iho on hautunut ja ärtynyt. Lisäksi ylimääräinen iho painaa siten, että ripset hankaavat silmiä”. Diagnoosiksi on merkitty ”H02,3 Lippaluomet yläluomilla”.

Hoitokertomuksen mukaan 7.2.1010 suoritetussa toimenpiteessä yläluomelle tehtiin liekkimäinen ihon poisto. Lihasta poistettiin säikeiden suunnassa ja rasvakalvon alta poistettiin rasvaylijäämää sisänurkasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö sairauskuluvakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle 7.2.1010 suoritetusta yläluomileikkauksesta aiheutuneet kulut. 

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.

A:n sairausvakuutuksen ehdot sisältävän muun muassa rajoituksen, jonka mukaan vakuutus ei kata tutkimus- tai hoitokuluja, jotka liittyvät silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen. Rajoitusehto merkitsee sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voi sen perusteella rajautua sellaisiakin tutkimuksia ja hoitoja, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden hoitamiseksi.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A oli kärsinyt pidempään erilaisista lippaluomisuuden aiheuttamista vaivoista. Lippaluomisuudella viitataan tilaan, jossa yläluomen iho ja usein myös ihonalainen rasvakudos valuvat ripsien päälle löysäksi lipaksi. 12.2.2020 päivätyn hoitokertomuksen mukaan A:n yläluomet vekittivät ja painoivat ripsiä alaspäin. Ihoylimäärää oli noin 1,3 cm. Yläluomien poimuissa iho oli hautunut ja ärtynyt. Lisäksi ylimääräinen iho painoi siten, että ripset hankasivat silmiä. Tilan korjaamiseksi A:lle suoritettiin 7.2.2020 leikkaus, jossa yläluomista poistettiin ylimääräistä ihoa sekä rasvaylijäämää.

Arvioitaessa onko A:lle suoritetussa toimenpiteessä ollut kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta silmäluomien muokkauksesta, FINE toteaa, että rajoitusehto on soveltamisalaltaan yleinen. Ehto rajaa hoitokulut kategorisesti vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle silloin, kun ne liittyvät silmäluomien muokkaukseen. Ehdon soveltamisen kannalta ei siten ole merkitystä sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva hoitokuluja aiheuttava hoito toteutetaan. Merkitystä ei ole myöskään sillä, onko hoito ollut lääketieteellisesti perusteltua vai ei tai onko hoito toteutettu kosmeettisen vai toiminnallisen haitan poistamiseksi. Ehdon soveltamisen kannalta merkityksellistä on ainoastaan se, voidaanko kulujen katsoa liittyvän silmäluomien muokkaukseen.

FINE katsoo, että toimenpiteessä, jossa silmäluomista poistetaan ylimääräistä ihoa ja rasvaa, on kyse silmäluomien muokkauksesta. Riidanalaisten 7.2.2020 tehdystä toimenpiteestä aiheutuneiden kulujen voidaan siten katsoa liittyvän vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla silmäluomien muokkaukseen.

Esittämillään perusteilla FINE katsoo, että vakuutusyhtiöllä on silmäluomien muokkausta koskevan rajoitusehdon perusteella oikeus kieltäytyä korvaamasta A:lle tehdystä yläluomileikkauksesta aiheutuneet kustannukset. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Sternhufvud