Tapahtumatiedot
A:lla (s. 1992) todettiin rintasyöpä, jota hoidettiin solusalpaajahoidoilla. Ennen solusalpaajahoitojen aloittamista A:lle tehtiin neljällä poliklinikkakäynnillä toimenpiteet, jossa munasoluja irrotettiin ja ne pakastettiin. Näiden toimenpiteiden yhteydessä A:lle määrättiin käytettäväksi Orgalutran-, Gonal-F- ja Gonapeptyl-lääkevalmisteita. A:lle asetetiin lisäksi erillisellä käyntikerralla kuparikierukka.
A on vakuutettuna hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa. Vakuutusyhtiö korvasi A:lle syöpähoitoja koskevia hoitokuluja. Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta munasolujen keräämistä koskevista neljästä poliklinikkakäynneistä ja lääkevalmisteista. Yhtiön mukaan kysymyksessä ei ollut välttämätön sairauden hoito. Lisäksi kysymys oli raskauteen tähtäävästä hoidosta, jotka hoidot on rajattu vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta kuparikierukan asettamista koskevaa käyntikertaa viitaten raskauden ehkäisyä koskevaan rajoitukseen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuihin ja vaatii korvausta munasolujen keräämistä koskevista poliklinikkakäynneistä sekä Orgalutran-, Gonal-F- ja Gonapeptyl-lääkevalmisteiden hankintakuluista. Lisäksi hän vaatii korvausta kuparikierukan asettamisesta aiheutuneista kustannuksista.
A:n valituksen mukaan hänelle syöpäsairauteen annettavat solusalpaajahoidot aiheuttavat munasarjavaurioita. Munasolujen keräämisessä ei ole ollut kysymys lapsettomuushoidosta, hedelmöityshoidosta tai raskauteen tähtäävästä toimenpiteestä, vaan hoitosuunnitelman mukaisesta syöpähoidosta. Jos munasoluja ei olisi kerätty, kysymyksessä olisi ollut hoitovirhe. Munasolujen kypsyttäminen vaatii lääkevalmisteiden käyttöä. Hoitosuunnitelman mukaan A ei saa tulla raskaaksi viiteen vuoteen, joten kuparikierukan asettaminen kuuluu myös syöpähoitosuunnitelmaan.
A:n mukaan hänen tiedossaan on, että vakuutusyhtiö on identtisessä tapauksessa korvannut vastaavat kustannukset. Yhtiön tulee kohdella vakuutettuja yhdenvertaisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vastineen mukaan munasolujen keräämistä koskevat poliklinikkakulut ja munasolujen kypsytykseen määrätyt lääkevalmisteet eivät tule korvattavaksi vakuutuksesta, sillä kyseessä ei ole vakuutusehtojen edellyttämästä välttämättömästä sairauden hoidosta. Munasolujen kypsyttäminen ja kerääminen ei ole välttämätöntä minkään sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Munasoluja kerätään sen vuoksi, että vakuutettu voi mahdollisesti myöhemmin tulla raskaaksi.
Vakuutusehdoissa on lisäksi rajoitus, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata raskaudentilaan, synnytykseen, raskauden keskeyttämiseen, tai keinohedelmöitykseen liittyviä kustannuksia. Mahdollisesti myöhemmin kerätyillä munasoluilla tehty keinohedelmöitys ei ole vakuutuksesta korvattavaa. Vastineen mukaan vakuutusyhtiö ei voi ottaa kantaa muiden vakuutettujen korvausasioihin.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä poliklinikkakäyntiä 26.2.2020 koskeva potilaskertomusmerkintä sekä vapaamuotoinen lääkärinlausunto 17.3.2020.
Potilaskertomusmerkinnän 26.2.2020 perusteella A:lla oli alkuvuodesta [2020] todettu rintasyöpä vasemmassa rinnassa. Hänelle oli tehty vasempaan rintaan kudoksen poistotoimenpide. Ennen toimenpidettä häneltä oli poistettu hormonikierukka. Tämän jälkeen ennen solusalpaajahoitojen aloittamista A:n munasoluja oli pakastettu. Merkinnän perusteella tavoitteena oli säilyttää A:n hedelmällisyys syöpähoitojen jälkeen niillä ollessa huomattava vaikutus hedelmällisyyteen. Solusalpaajahoitojen alettua A oli ohjattu kuparikierukan asetukseen, koska sairauden aktiivisessa hoitovaiheessa raskauden mahdollisuus täytyy poissulkea.
Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon mukaan 17.3.2020 A tarvitsee nuorena potilaana intensiiviset solusalpaajahoidot, joiden aiheuttamana riski pysyvästä hedelmättömyydestä on suuri. Ennen solusalpaajahoitojen aloitusta A:lle on tehty hoitokäytäntöjen mukaisesti munasolujen irrotus ja pakastus myöhemmän hedelmällisyyden varmistamiseksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko A:n hoitokulut, jotka ovat aiheutuneet munasolujen keräämistä koskevista poliklinikkakäynneistä sekä toimenpiteessä käytetyistä lääkkeistä, korvattavia sairausvakuutussopimuksen sisällön perusteella. Lisäksi kysymys on kuparikierukan asettamista koskevan poliklinikkakäynnin korvattavuudesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Tällaisiksi sairauskuluiksi katsotaan [muun muassa]:
– maksut lääkärin tai terveydenhuoltohenkilöstön suorittamista toimenpiteistä,
– lääkärin määräämistä välttämättömistä sairauden tai vamman tutkimis- ja hoitotoimenpiteistä aiheutuneet muut kustannukset,
– lääkekustannukset lukuun ottamatta kohdassa 71.2 mainittuja valmisteita,
Vakuutusehtojen kohdan 71.1 mukaan korvausta sairauskuluista ei suoriteta, jos [muun muassa] kulut aiheutuvat raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, keinohedelmöityksestä tai sikiön tilan tutkimisesta.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohtaan 71.1 on otettu rajoitus, jonka mukaan korvausta sairauskuluista ei suoriteta, jos [muun muassa] kulut aiheutuvat keinohedelmöityksestä. Rajoitus on yleinen ja se koskee keinohedelmöitystä toimenpiteen kaikkien vaiheiden osalta sekä riippumatta hoidon aiheesta ja hoidollisesta välttämättömyydestä.
Vakuutusehtojen kohdan 71.2 perusteella myöskään raskauden ehkäisystä aiheutuneita sairauskuluja ei korvata. Myös tämä rajoitus on yleinen ja tulee sovellettavaksi, mikäli hoidossa on kysymys raskauden ehkäisystä. Ehdon soveltamisen kannalta ei ole esimerkiksi merkitystä sillä, ovatko raskauden ehkäisyn syyt terveydelliset vai muusta syystä johtuvat, ja jos kysymyksessä ovat terveyteen liittyvät syyt, merkitystä ei ole terveyteen liittyvien syiden laadulla.
Tässä tapauksessa A on sairastunut rintasyöpään. Rintasyöpähoitojen yhteydessä on toteutettu munasolujen kerääminen. Tämä on toteutettu neljällä poliklinikkakäynnillä ja toimenpiteissä on käytetty Orgalutran-, Gonal-F- ja Gonapeptyl-lääkevalmisteita. Munasolujen keräämisen tarkoituksena on ollut mahdollistaa A:n hedelmällisyys tilanteessa, jossa syövän vuoksi annetut solusalpaajahoidot ovat muodostaneet merkittävän riskin hedelmättömyydelle. Lisäksi A:lle on asetettu solusalpaajahoitojen alettua A kuparikierukka, jotta sairauden aktiivisessa hoitovaiheessa raskauden mahdollisuus voidaan poissulkea.
A:n tapauksessa syynä munasolujen keräämiselle ja pakastamiselle on ollut syöpäsairaus. Kysymys on selvityksen perusteella hoitokäytännön mukaisesta menettelystä, jota koskevia hoitokuluja voidaan näissä olosuhteissa tarkastella lähtökohtaisesti hoitokuluvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvina kuluina.
Munasolujen keräämistä ja pakastamista koskevassa toimenpiteessä on kysymys keinohedelmöitykseen kuuluvasta toimenpiteestä. Kysymys on keinohedelmöityksen osasta ja keinohedelmöityksestä, vaikka toimenpide ei tämän henkilön kohdalla myöhemmin etenisi munasolujen hedelmöittämiseen ja hedelmöitettyjen munasolujen tai alkioiden siirtämiseen kohtuun. Edellä todetun mukaisesti keinohedelmöitystä koskeva vakuutusehtojen rajoitus on yleinen ja tulee sovellettavaksi riippumattamatta hoidon tarpeen syystä. Vakuutusyhtiöllä on rajoitusehdon perusteella oikeus kieltäytyä korvaamasta munasolujen keräämistä koskevia poliklinikkakäyntejä ja toimenpiteissä on käytettyjä lääkevalmisteita.
A:n mukaan hänen tiedossaan on, että vakuutusyhtiö on vastaavan kaltaisessa tilanteessa korvannut munasolujen keräämisestä aiheutuneet hoitokulut. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiö olisi noudattanut tällaista korvauskäytäntöä vakiintuneesti, missä tapauksessa hyvän vakuutustavan voisi katsoa edellyttävän saman vakiintuneen korvauskäytännön soveltamista myös A:lle aiheutuneiden kulujen kohdalla. Sen sijaan korvausoikeutta tulee arvioida A:n vakuutussopimuksen sisällön perusteella ja yllä katsotun mukaisesti.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan solusalpaajahoitojen alettua A oli ohjattu poliklinikkakäynnillä 26.2.2020 tehtyyn kuparikierukan asetukseen, koska sairauden aktiivisessa hoitovaiheessa raskauden mahdollisuus tuli poissulkea. Tämän seikan huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n poliklinikkakäynnissä 26.2.2020 on ollut kysymys hoitokuluvakuutuksen korvauspiiriin lähtökohtaisesti kuuluvasta sairauden hoitamisesta. Kun vakuutusyhtiö ei ole lautakuntamenettelyn yhteydessä viitannut tämän vaatimuksen osalta mihinkään vakuutusehtojen rajoitukseen, suosittaa Vakuutuslautakunta vakuutusyhtiötä tässä tapauksessa maksamaan A:lle korvauksen poliklinikkakäynnistä 26.2.2020.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön munasolujen keräämisen kustannuksiin liittyviä päätöksiä vakuutusehtojen mukaisina eikä suosita niiden osalta muutosta. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä tässä tapauksessa maksamaan korvauksen poliklinikkakäynnistä 26.2.2020 aiheutuneista kustannuksista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov