Haku

FINE-028838

Tulosta

Asianumero: FINE-028838 (2020)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 24.08.2020

Lakipykälät: 68

Henkilövahinko. Hammasvamma. Hoitokulujen korvaaminen. Lääketieteellinen syy-yhteys. Tuliko asiakkaan hampaan implanttihoito korvata vastuuvakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas kaatui pyörällä väistäessään koiraa 4.9.2019. Kaatuessaan hän löi kasvonsa maahan ja satutti kätensä. Asiakas haki korvausta koiran vastuuvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi vastuuvakuutuksesta hammashoidon kuluja, sekä tilapäisestä haitasta 300 euroa. Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen hampaan d13 implanttihoidon kulujen osalta. Vakuutusyhtiön mukaan hampaan d13 alkava resorptio-muutos on nähtävissä jo vuonna 2015 otetuissa röntgenkuvissa. Yhtiö katsoo, etteivät hammashoidon kulut d13 implanttihoidon osalta ole korvattavia, koska asiakkaalla todettu muutos ei voi syntyä muutamassa viikossa, eikä se siten ole syntynyt 4.9.2019 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisu-suositusta. Asiakas toteaa, että hän oli pyöräilytapaturmassa 4.9.2019, jossa löi kasvojen oikean puolen maahan. Tämän seurauksena vahingoittui neljä hammasta ja kasvot sekä kämmenselkä. Myös asiakkaan pyörä ja asusteet rikkoutuivat. Kulmahammas vaurioitui niin, että se piti poistaa. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan suostunut korvaamaan poistettua hammasta (poisto, keinojuuri ja implantti) vaan vetosi vuonna 2015 otettuihin röntgen-kuviin, joissa vakuutusyhtiön lääkäri on nähnyt jotain poikkeavaa. Asiakas toteaa, ettei hänelle ole koskaan hammaslääkärissä asioidessaan kerrottu, että kyseisessä hampaassa olisi jotakin poikkeavaa. Ennen tapaturmaa hammas oli täysin valkoinen ja ehjä, eikä se kipuillut. Asiakas vaatii, että vastuuvakuutuksesta korvataan kokonaisuudessaan hammas sellaiseen tilaan, kuin se oli ennen onnettomuutta.

Lisäkirjeessään asiakas toteaa vielä vakuutusyhtiön antamaan vastaukseen liittyen, etteivät hammasraudat ulottuneet vahingoittuneeseen kulmahampaaseen, kuten yhtiö väittää. Lääkäri nimenomaan kirjoitti, että tapaturma saattaa laukaista resoluution nopean etenemisen ja tällöin kyseessä on selkeä syy-seuraussuhde. Ilman onnettomuutta hammas olisi vielä tallella, eikä sitä olisi tarvinnut poistaa.

Toisessa lisäkirjeessään asiakas toteaa, ettei kyseiseen hampaaseen ole koskaan kohdistunut minkäänlaista traumaa, ennen tätä tapaturmaa, eli väite siitä, että hammas olisi vioittunut aiemmasta traumasta tai hammasraudoista, ei voi pitää paikkaansa. Kasvot olivat täysin verillä tapaturman jälkeen ja todennäköisesti kasvoja joudutaan hoitamaan vielä, ettei kasvoihin jää arpia.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja vakuutuksen ehdot ja viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö toteaa, että korvauksen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perustana olevan tilan voidaan todeta oleva lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan vahinkotapahtumaan. Hampaan d13 implanttihoitoa voida korvata vastuuvakuutuksen perusteella, koska se ei ole syy-yhteydessä 4.9.2019 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroiselta.

Piiroinen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan hampaissa dd. 12-23 todettiin lievää liikkuvuutta. Niistä d 11:ssä todettiin ns. lateraali lukasaatio, eli hampaan juuri oli kipannut hiukan työntäen huulenpuoleista luuta aavistuksen ulospäin. Hampaan d 21 laminaatti oli irronnut ja hampaan d 12 kruunuosaa oli lohjennut. Piiroinen toteaa lisäksi, että hampaan d 13 syöpymämuutokset ovat nähtävissä jo vuoden 2015 BW-röntgenkuvissa ja vuoden 2015 löydös on kiistaton. Piiroisen lausunnon mukaan tuo muutos ei ole syntynyt tapaturman seurauksena. Piiroinen lisää vielä, että 10.12.2019 hammaslääkärinlausunnossa mainitaan, ettei 6.9.2019 otetuissa röntgenkuvissa ole merkkiä syöpymismuutoksesta, mutta Piironen toteaa, ettei hammas d 13 ole em. röntgenkuvissa projektion ja kuvautuvan kerroksen suhteen optimaalisessa asennossa, minkä vuoksi se on kuvautunut huonosti.

Yhteenvetona Piiroinen toteaa, että asiakkaalla on ollut edellä todettu pitkäaikainen hampaan d 13 sisäinen resorptio, joka useimmiten kehittyy pitkähkön ajan kuluessa ja on oireeton. Yleensä resorptiomuutokset havaitaan sivulöydöksinä, kuten nyt käsillä olevassa tapauksessakin on tapahtunut.  Edellä mainituilla perusteilla asiakkaan hampaan d.13 implanttihoito ei Piirosen mukaan ole tapaturmaperäisin syin perustelua. 

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §: mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Eläinvastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun eläin pidosta toiselle vakuutuksen voimassaoloalueella aiheutunut henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu voimassaolevan oikeuden mukaan on korvausvastuussa, kun korvausvasuu perustuu vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneeseen tekoon tai laiminlyöntiin.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, onko asiakkaan hampaan d 13 resorptiomuutos ja siitä aiheutuva implanttihoidon tarve syy-.yhteydessä 4.9.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas on kaatunut pyörällään väistäessään toisen henkilön omistamaa koiraa. Kaatuessaan asiakas on loukannut kasvonsa ja kätensä. Asiakas hakeutui hammaslääkäriin, missä todettiin hampaissa dd. 12-23 lievää liikkuvuutta. Niistä d 11:ssä todettiin ns. lateraali lukasaatio ja d 21 laminaatti oli irronnut sekä d 12 kruunuosaa oli lohjennut. Hammas d13 poistettiin.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan asiakkaan hampaan d 13 resorptiomuutokset on nähtävissä jo vuoden 2015 BW-röntgenkuvissa ja asiantuntijan lausunnon mukaan vuoden 2015 löydös on kiistaton. Asiantuntijan mukaan hampaan sisäinen resorptio kehittyy pitkähkön ajan kuluessa ja on oireeton. Yleensä muutokset havaitaan sivulöydöksenä.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo asiassa jääneen selvittämättä, että asiakkaan hampaassa d 13 todetut resorptiomuutokset ja niistä johtuva implanttihoidontarve olisi johtunut 4.9.2019 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia