Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1976) on 18.1.2020 jalkapallopelissä saanut pallon nilkkoihinsa ja kaatunut eteenpäin oikean nilkan päälle, jolloin nilkka on vääntynyt. Nilkan oireilun jatkuttua tehtiin 11.2.2020 magneettitutkimus, jossa todettiin lyhyen pohjejänteen halkeama. Halkeama korjattiin leikkaustoimenpiteessä 21.4.2020. Asiakas on hakenut korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokulut 11.2.2020 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Yhtiö on hylännyt korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen osalta. Yhtiö on katsonut, ettei magneettitutkimuksessa ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan kyseessä ovat sairausperäiset muutokset, joiden hoito ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattavaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että hän putosi koko painollaan nilkan päälle, kun pallo tuli nilkkoihin. Tapaturmasta saakka hän on kärsinyt kovista kivuista ja magneettitutkimuksessa todettiin 3 cm repeämä. Lisäkirjeissään asiakas pyytää ottamaan huomioon myös asian käsittelyn pituuden ja sen, että hänen on vaikea pärjätä arjessa 4-vuotiaan tyttären kanssa. Asiakas toteaa, että hän kävi ortopedillä 9.4.2020 ja ortopedin kanssa päädyttiin leikkaukseen. Ortopedin kanta on myös se, että on vamma on syntynyt tapaturmasta. Leikkauksen jälkeen asiakas on ilmoittanut vielä, ettei nilkassa todettu rappeumaa ja repeämä oli revennyt vielä sentin lisää. Lisäselvityksenä asiakas on myös toimittanut muun muassa 20.4.2020 käynnistä lääkärilausunnon.
Vakuutusyhtiö viittaa vastauksessaan korvauspäätöksiinsä ja vakuutusehtoihin. Yhtiö katsoo, että katsomme, että asiassa annettu päätös on ollut vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiselle ole. Lisävastineessaan yhtiö toteaa, että asiakas on toimittanut yhtiöön leikkauskertomuksen, jonka johdosta asiassa on annettu uusi päätös asiakkaalle. Yhtiö katsoo edelleen, että päätös on ollut ehtojen mukainen, eikä leikkauskertomus anna aihetta muuttaa aiemmin annettuja päätöksiä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että ortopedin vastaanottokäynnin 31.1.2020 käyntitiedoissa mainitaan nilkan rusahtaneen vahinkotapahtuman yhteydessä. Asiakas on pystynyt jatkaman harjoitusta melko normaalisti. Yöllä on ollut särkyä ja seuraavana aamuna asiakas ei ole pystynyt kunnolla varaamaan jalalle ja tilanne on oikeastaan vain pahentunut. Kliinisessä tutkimuksessa kävely oli ontuvaa. Nilkassa oli tuki. Varvaskävely ei onnistunut, mutta kantapääkävely onnistui. Myös jalkaterien sisä- ja ulkosyrjäkävely onnistuivat. Asiakas ei uskaltanut hyppiä oikealla jalalla. Nilkan ulkosivulla todettiin turvotusta. Verenpurkaumaa ei todettu. Nilkka oli vakaa sivuttain ja vetolaatikko hiukan väljä, mutta aivan napakka vasempaan verrattuna. Viidennen jalkapöydänluun tyvi ei aristanut. Voimakkain arkuus todettiin etummaisen ulomman nivelsiteen alueella. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys. Oireiden jatkuttua tehtiin 11.2.2020 magneettitutkimus, jossa todettiin lyhyen pohjejänteen kolmen sentin mittainen halkeama pohjeluun kärjestä etääntyen. Vastaanottokäynnillä 18.3.2020 ortopedi esitti lyhyen pohjejänteen halkeaman hoidoksi leikkaushoitoa, joka tehtiin 21.4.2020.
Karjalaisen mukaan tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata alkuvaiheen hoidot mukaan lukien ortopedin vastaanottokäynti 31.1.2020, jolloin nilkka todettiin vakaaksi eikä pohjejänteiden taholta ilmennyt oireistoa ja löydöksiä. Nilkan toiminnot olivat normaalit. Asiakkaan myöhempi oikean nilkan oireisto johtuu lyhyen pohjejänteen rappeumasta ja siihen liittyvästä halkeamasta. Kyseessä on tavanomainen rappeumaperäinen muutos. Karjalaisen mukaan todetut muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 18.1.2020 seurauksena syntyneiksi. Karjalainen lisää vielä, että mikäli lyhyt pohjejänne repeää vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä aiheutuu välitön kova kipu ja toiminnon alentuminen tai menetys. Lisäksi repeämän alueella todetaan turvotusta sekä verenpurkaumaa eikä normaali kuormittaminen ole mahdollista. Asiakkaalle tehtyä leikkaustoimenpidettä ei voida pitää todettujen kliinisten tilojen ja tutkimuslöydösten perusteella oikean nilkan venähdyksen johdosta aiheellisena.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 lähtien) kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu, päiväraha, sairaalapäiväraha ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi
Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1. vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta.
2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 18.1.2020 liittyen nilkan hoidosta aiheutuneita kuluja 11.2.2020 jälkeen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Asiakkaalle on sattunut 18.1.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun jalkapallo on tullut hänen nilkkoihinsa ja hän on kaatunut eteenpäin nilkkansa päälle. Tapaturman jälkeen nilkka kipeytyi ja asiakas hakeutui lääkäriin. Ortopedin vastaanotolla 31.1.2020 nilkka todettiin vakaaksi eikä pohjejänteiden taholta ilmennyt oireistoa ja löydöksiä. Nilkan toiminnot olivat normaalit. Magneettitutkimuksessa 11.2.2020 todettiin lyhyen pohjejänteen kolmen sentinmittainen halkeama pohjeluun kärjestä etääntyen.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan mikäli lyhyt pohjejänne repeää vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan välitön kova kipu ja toiminnan aleneminen, mikä johtaa varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Lisäksi repeämän alueella todettaisiin turvotusta sekä verenpurkaumaa, eikä nilkan normaali kuormittaminen ole mahdollista. Nyt tällaisia löydöksiä ei ole todettu ja asiakas pystyi tapaturman jälkeen jatkamaan harjoitusta melko normaalisti. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todettu pohjejänteen repeämä on ennen vahinkotapahtumaa kehittynyt sairausperäinen tila eikä sen synty kuvatulla vammamekanismilla ja ajallisesti vahinkotapahtumaan 18.1.2020 liittyen ole mahdollista.
FINE katsoo edellä mainitun ja asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, että hoidon tarpeeseen 11.2.2020 jälkeisenä aikana ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat. FINE katsoo näin ollen, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta kuluista 11.2.2020 jälkeen. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen