Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1945) oli pelaamassa 24.8.2019 lentopalloa. Asiakkaan hypätessä pallon perään hänen oikea jalkansa iskeytyi maahan samalla kun muu keho jäi taka-asentoon. Asiakkaan lonkkanivel muljahti. Asiakkaalle tehtiin 9.10.2019 magneettitutkimus, jossa todettiin takareiden lihasten kiinnityksen repeämän jälkitila, pakaralihasjänteiden rappeumaa sekä ärsytysmuutoksia ison sarvennoisen seudun limapussissa. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö ei ole korvannut kuluja 27.11.2019 jälkeen, koska hoidon tarve tämän jälkeen johtuu vakuutusyhtiön kannan mukaan sairausperäisistä syistä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan takareiden lihaksen irtoaminen lonkkanivelestä on tapaturmainen vamma ja vakuutusyhtiön tulee korvata myös jatkossa aiheutuvat kustannukset.

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksessään esittämänsä kielteisen kannan. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan hoitokulut 27.11.2019 jälkeiseltä ajalta eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin.  Yleislääkärin vastaanotolla 28.8.2019 kliinisessä tutkimuksessa asiakas astui lähes ontumatta. Oikeassa pakarassa todettiin laajat verenpurkaumat ja reiden taakse ja pohkeeseen oli valunut verenpurkaumaa. Asiakkaan pohje oli tunnustellen pehmeä ja aristamaton, reiden liikkeet olivat hyvät, koukistus oli hyvä, mutta tunnustellen istuinkyhmy aristi. Yleislääkäri arvioi reiden lihaksen osittain revenneen ja hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja verenpurkaumaa parantava paikallisvoide. Jatkossa suositeltiin reiden magneettitutkimusta, mikäli pakaran kipu pahenee tai tila ei parane.

Magneettitutkimuksessa 9.10.2019 todettiin takareiden lihasten kiinnityksen repeämän jälkitila, lonkkanivelessä ei todettu poikkeavaa, pakaralihasjänteissä todettiin rappeumaa ja ison sarvennoisen seudun limapussissa todettiin vähäistä ärsytystä. Ortopedin arvion 27.11.2019 mukaan toipuminen oli sujunut hyvin, eikä ollut aihetta leikkaushoitoon. Asiakkaan polvioireilun johdosta suositeltiin polvitukea. Kontrollitarvetta ei ollut.

Karjalaisen mukaan oikean takareiden lihaskiinnityksen repeämä johtuu ennen tapaturmaa kehittyneestä jännerakenteiden ja kiinnityksen rappeumasta. Myös magneettitutkimuksessa todetut oikean puolen pakaralihasjänteiden rappeumat ja ison sarvennoisen seudun limapussin ärsytystila johtuvat rakenteiden rappeumista. Karjalainen pitää ensikäynnin korvaamista tapaturman tutkimuskuluina perusteltuna.

Sopimusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen (voimassa 1.4.2019 alkaen) ehtokohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtokohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tukija liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko hoitokulut korvata 27.11.2019 jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta aiheuttavan vasemman olkanivelen tilan, voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle sattui 24.8.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa hänen oikea jalkansa osui lattiaan lentopallopeliin kuuluvassa hyppytilanteessa, muu keho jäi taka-asentoon ja lonkkanivel muljahti. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 28.8.2019 todettiin laajat verenpurkaumat oikeassa pakarassa, reiden takana ja pohkeessa. Reiden liikkeet olivat hyvät, koukistus hyvä ja astuminen tapahtui lähes ontumatta. Tunnustellen todettiin aristusta istuinkyhmyssä. Lääkäri arvioi, että kyseessä oli reiden lihaksen revenneen osittain. Magneettitutkimuksessa 9.10.2019 todettiin takareiden lihasten kiinnityksen repeämän jälkitila, pakaralihasjänteiden rappeumaa sekä vähäistä ärsytystä ison sarvennoisen seudun limapussissa.

FINE toteaa, että tapaturmaa 24.8.2019 on pidettävä mekanismiltaan ja vammaenergialtaan suhteellisen lievänä. Kysymyksessä on ollut tavanomainen lentopallopeliin kuuluva hypystä alastulotilanne, joka ei FINEn arvion mukaan ole omiaan aiheuttamaan vammautumista ilman tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian myötävaikutusta. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa 9.10.2019 tehdyt löydökset ovat sairausperäisiä ja niiden taustalla ovat ennen tapaturmaa kehittyneet rappeumamuutokset. FINE katsoo näillä perusteilla, että asiakkaan oireiluun sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen 27.11.2019 jälkeen on vakuutuksen rajoitusehtojen tarkoittamalla tavalla olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 27.11.2019 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen