Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1963) on kaatunut laivalla 30.11.2018 ja lentänyt päin tolppaa satuttaen oikean polvensa. Polveen 5.12.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän sivusiteen repeämä sekä rustovaurioita polvilumpio-reisiluunivelessä. Polveen on jäänyt oireilua, jonka on arvioitu liittyvän rustovaurioihin ja mahdollisesti pieneen kierukkavaurioon. Korvausta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut 8.2.2020 päivätyllä korvauspäätöksellä, että vamma ei ole aiheuttanut sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi haittakorvaukseen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja hakee haittaluokan 1 mukaista korvausta. Asiakas toteaa, että oikeaan polveen on jäänyt tapaturmasta johtuva pysyvä vamma, joka aiheuttaa yleistä toiminnallista haittaa. Tapaturmasta on nyt kulunut kohtuullinen aika eli 1 vuosi ja 3-4 kuukautta ja fysioterapeutin antama kuntoutus on päättynyt 11.6.2019. Sen jälkeen asiakas on jatkanut kuntoutusta omatoimisesti. Asiakas toteaa, että sivusiteen vamma on parantunut, mutta tapaturmasta aiheutunut nivelkierukan ja rustopintojen vaurio aiheuttaa päivittäistä haittaa. Polvessa on kipua, varsinkin rasituksen jälkeen. Kipu häiritsee myös yöunta. Ennen tapaturmaa asiakas kertoo harrastaneensa juoksemista, mutta nyt hän ei pysty enää juoksemaan. Hyppyjä, erilaisia nopeita liikeitä ja alas menoa sisältävät liikuntamuodot on pitänyt jättää kokonaan pois. Polvi-istuntaan ei voi mennä, eikä laittaa polvillaan koko painoa oikean polven päälle. Liikkeet aiheuttavat kipua polvessa. Tietyt jalan asennot tuottavat kipua eikä oikeaa polvea voi taivuttaa tai kääntää yhtä paljon kuin vasemman jalan polvea. Asiakas toteaa, että oikean polven tilanne aiheuttaa sekä fyysistä että psyykkistä haittaa. Valituksessaan asiakas toteaa myös, että toinen vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokan 1 mukaan.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuun korvauspäätökseen sekä yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa annettuun ratkaisuun ja toistaa niissä esitetyn kantansa. Haitta-arvio suoritetaan yhtiössä itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta. Ratkaisevaa ei ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka arvioidaan lääketieteellisiin selvityksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella, vertaamalla lausuntoihin kirjattua tilankuvausta haittaluokitusasetuksen tilankuvaukseen. Yhtiö toteaa lisäksi, että ratkaisevaa merkitystä ei ole myöskään sillä, että toinen yhtiö on ratkaissut asian eri tavalla, sillä haitta-arvio tehdään yhtiössä itsenäisesti ja vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Selvitysten mukaan oikean polven vamman tila on vakiintunut ja polven liikelaajuus on hyvä, eikä siinä ole merkittävää epävakautta. 30.11.2018 sattuneesta tapaturmasta ei siten ole jäänyt haittaluokitustaulukon mukaista korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei asiassa ei ole esitetty mitään sellaista selvitystä, jonka perusteella olisi aiheellista muuttaa asiassa annettua korvauspäätöstä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja toteaa, että ortopedin vastaanottokäynnillä 3.12.2018 polven sisäsivun nivelside ja sisempi nivelrako aristivat ja sivuside antoi lonksahtaen periksi, samoin vetolaatikkotesti. Takaristiside ja ulompi nivelside olivat pitävät. Magneettitutkimuksessa 5.12.2018 todettiin sisemmän sivusiteen yläosan repeämä ja polvilumpio-reisiluunivelessä rustovaurioita. Ortopedin vastaanottokäynnin 18.12.2019 tiedoissa mainitaan polven parantuneen kohtalaisesti, mutta ongelmana on polvea kuormittaessa aiheutuva sisäsivun kipu. Kliinisessä tutkimuksessa akselisuunnat ja lihasvoimat olivat normaalit. Taivutus oli 0-140 astetta [pitäisi olla 0-130 astetta, FINEn huomio]. Oikeassa polvessa ei todettu nestelisää ja polvi oli vakaa etu-takasuunnassa. Sivusuunnassa todettiin minimaalinen ero vasempaan polveen. Oikean polven sisempi sivuside antoi lievästi periksi ja sisäsivulla nivelraon alueella todettiin arkuutta. Ortopedin arvion mukaan polvea voi käyttää vapaasti eikä toimenpidetarvetta todettu.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 Alaraajavammat, mukaan. Pysyvä haitta on alle haittaluokka yksi, koska polvi on vakaa, lihasvoimat ovat symmetriset ja taivutus 0-130 astetta.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien, 1.1.2018 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi (2) haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti.

Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön maksaa asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella.

Vakuutusehtojen mukaan oikeus pysyvän haitan korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu tapaturman seurauksena vakuutusehdoissa tarkoitettu pysyvä haitta ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan tapauksessa 18.12.2019 päivätyssä lausunnossa esitettyä tilankuvausta on pidettävä haitta-arvion lähtökohtana. Vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan polven parantuneen kohtalaisesti, mutta ongelmana on kuormittaessa sisäsivun kiputila. Kliinisessä tutkimuksessa akselisuunnat ja lihasvoimat olivat normaalit. Taivutus oli 0-130. Oikeassa polvessa ei todettu nestelisää ja polvi oli vakaa etu-takasuunnassa. Sivusuunnassa todettiin minimaalinen ero vasempaan. Oikean polven sisempi sivuside antoi lievästi periksi ja sisäsivulla nivelraon alueella todettiin arkuutta. Ortopedin arvion mukaan polvea voi käyttää vapaasti eikä toimenpidetarvetta todettu.

Mahdollisen haitan olemassaolo sekä sen aste määritetään vakuutusehtojen mukaan tapaturman sattuessa voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston asetus 768/2015. Sovellettavan haittaluokituksen mukaan haitan aste määritetään ensisijaisesti haittaluokituksessa listattujen yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. Haittaluokituksen kohdan 2.1 (Alarajaavammat) mukaan kun polvi taipuu korkeintaan 90 astetta, haittaluokka on 1. FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa polven on todettu olevan vakaa ja taipuvan 0-130 astetta. Polvien lihasvoimat ovat symmetriset. Polven tila ei siten oikeuta haittakorvaukseen haittaluokituksen kohdan 2.1 perusteella.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määriteltyjen korvausetuuksien mukaisesti. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

 Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen