Tapahtumatiedot
Transmies A:lle tehtiin toimenpide, jossa häneltä poistettiin molemmin puolin rintakudos ja tehtiin nännisiirteet. A haki toimenpiteestä ja sitä edeltäneestä lääkärikäynnistä korvausta hoitokuluja korvaavasta sairausvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta. Yhtiön päätöksen mukaan kulut olivat aiheutuneet rajoitusehdolla korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta plastiikkakirurgisesta leikkauksesta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii rintojen poistamisesta aiheutuneiden hoitokulujen korvaamista. Hän on transsukupuolinen ja hänellä on vahva hoitoa vaativa kehodystrofia. Kysymys on ollut välttämättömästä hoidosta. Rintojen poistaminen kuluu tällaisessa tilanteessa julkisen terveydenhuollon piiriin, joten vakuutusyhtiön korvausratkaisu on ristiriidassa julkisen terveydenhuollon käytäntöjen kanssa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan plastiikkakirurgiset leikkaukset ovat rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle lukuun ottamatta tapaturman aiheuttaman plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannuksia. Sairauden hoitona plastiikkakirurgiset toimenpiteet eivät ole korvattavia, vaikka toimenpiteelle olisi lääketieteellinen peruste. Rintojen poisto voi tulla korvattavaksi ainoastaan, mikäli itse rintakudos on sairasta. Sukupuolenkorjausleikkauksessa kehosta ei poisteta sairasta kudosta, joten siinä on kysymys aina plastiikkakirurgisesta toimenpiteestä. Vakuutusyhtiön vastuu määräytyy vakuutussopimuksen perusteella, eikä vakuutuskorvaus määräydy julkisen terveydenhuollon käytäntöjen perusteella.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalle on käytössä lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä 21.4.2017, 23.5.2017, 25.5.2018, 5.3.2019, 9.4.2019, 10.5.2019, 1.7.2019, 29.8.2019, 9.9.2019 ja 24.9.2019.
Potilaskertomusmerkinnässä 5.3.2019 hoitoon hakeutumisen tulosyyksi on merkitty rintojen poisto. Kyseisen merkinnän mukaan A on ollut yliopistosairaalassa transtutkimuksissa ja hänelle on tulossa F64-diagnoosi.
Toimenpidemerkinnän 9.4.2019 mukaan nännipihojen ihosiirteiden ottamisen jälkeen rintakudokset poistettiin. Tämän jälkeen tehtiin leikkaushaavojen ja nännipihojen kiinnitykset.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tulevatko A:lle tehdystä rintojen poistamisesta ja toimenpiteeseen liittyvästä konsultaatiokäynnistä aiheutuneet kustannukset korvata vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.--
Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset [muun muassa]
– lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset
– tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman plastiikkakirurgisen hoidon tai leikkauksen kustannukset. Plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta on sovittava etukäteen vakuutusyhtiön kanssa.
Saman ehtokohdan mukaan hoitokulukorvausta ei makseta [muun muassa]
11) kosmeettisesta tai plastiikkakirurgisesta tutkimuksesta, hoidosta, toimenpiteestä tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja plastiikkakirurgisen hoidon kustannuksia.
Asian arviointi
Vapaaehtoisen sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Mikäli kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista.
Vapaaehtoisten sairausvakuutuksien korvauspiireissä on eroja. Nämä erot ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. Vapaaehtoisessa sairausvakuutuksessa korvauspiirin ulkopuolelle voidaan rajata myös sellaisia hoitoja, joita toteutetaan julkisen terveydenhuollon piirissä.
A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu muun muassa rajoitus, joka koskee plastiikkakirurgisia toimenpiteitä sekä leikkauksia. Kyseiset rajoitukset ovat yleisiä ja merkitsevät sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voi rajautua myös sellaisia hoitoja, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista sairauden hoitamiseksi. Poikkeuksena plastiikkakirurgisia toimenpiteitä sekä leikkauksia koskevan rajoitusehdon soveltamiseen on ainoastaan tapaturman aiheuttama hoidontarve, jollaisesta tässä tapauksessa ei ole kysymys.
Tässä tapauksessa vakuutettu A on transsukupuolinen henkilö, jolla kuvataan lääketieteellisessä selvityksessä olevan kehodystrofia. Nyt tarkasteltavassa hoitotoimenpiteen eli rintojen poistamisen leikkausaiheena ja hoidontarpeen syynä on ollut transihmisen kehodytrofiaan kuuluva oman kehon piirteiden vääränlaisuus. Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa siihen, että toimenpiteessä on ollut kysymys rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta plastiikkakirurgisesta leikkauksesta
Vakuutusehdoissa ei ole määritelty plastiikkakirurgian käsitettä. Lääketieteen termit -teoksen (Duodecim, 6. painos, 2016) mukaan plastiikkakirurgia on epämuodostumien, kasvainten poiston, vammojen ja näiden jälkitilojen vaatimiin korjauksiin keskittyvä kirurgian erikoisala. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut plastiikkakirurgisiksi hoidoiksi tai leikkauksiksi sellaiset kehityshäiriöiden, vammojen ja myös vanhenemisen vuoksi muuttuneiden elinten korjaamisen johdosta tehdyt kirurgiset toimenpiteet, joita myös yleisen ja vakiintuneen käsityksen mukaan voidaan pitää plastiikkakirurgiana. Rintoihin kohdistuvien toimenpiteiden osalta Vakuutuslautakunta on muun muassa aikaisemmassa ratkaisukäytännössään pitänyt tapauksessa FINE-024688 plastiikkakirurgisena leikkauksena miehelle tehtyä gynekomastektomiaa eli toimenpidettä, jossa rintarauhaskudosta poistetaan tai sen määrää pienennetään kirurgisesti. Ratkaisusuosituksessa FINE-022123 lautakunta on taas katsonut plastiikkakirurgiseksi toimenpiteeksi leikkauksen, jossa naisen rintoihin asetettiin implantit rintojen kehityshäiriön hoitamiseksi.
Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen plastiikkakirurgisten leikkausten rajoitus koskee kaikkia plastiikkakirurgisia leikkauksia riippumatta toimenpiteen aiheesta tapaturman aiheuttamaa hoidontarvetta lukuun ottamatta. Vakuutuslautakunta katsoo, että toimenpidettä, jossa rintakudokset poistetaan ja tehdään nännipihojen kiinnitykset, voidaan vakiintuneesti pitää plastiikkakirurgisena leikkauksena. Vakuutusyhtiöllä on vakuutusehtoihin otetun plastiikkakirurgista leikkausta koskevan rajoituksen perusteella oikeus kieltäytyä maksamasta korvausta leikkaustoimenpiteistä sekä sitä koskevasta suunnittelukäynnistä.
Lopputulos
Vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov