Haku

FINE-028401

Tulosta

Asianumero: FINE-028401 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 13.07.2020

Olkapään hoitokulujen korvaaminen. Ylemmän lapalihaksen jänteen osarepeämä. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1969) kantoi 27.7.2018 olkapäällään painavaa laukkua ja kompastui rappuseen, jonka seurauksena laukku lähti valumaan olkapäältä. Nopealla liikkeellä asiakas rykäisi laukun takaisin olkapäälle, jolloin terävä kipu viilsi läpi niskan ja vasemman olkapään. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle noin puolen vuoden kuluttua vahinkotapahtumasta. Olkapään tilaa on hoidettu fysioterapialla. Oireilun jatkuttua tehtiin lokakuussa 2019 magneettitutkimus, jossa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen osarepeämä ja lievä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö on ensin korvannut fysioterapiaa 10 hoitokertaa. Päätöksessään 26.9.2019 vakuutusyhtiö eväsi korvauksen jatkohoidon kulujen osalta, sillä yhtiö katsoi, että kuvattu vammamekanismi ei ole riittävän korkeaenerginen aiheuttamaan asiakkaalla todettuja löydöksiä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas toistaa valituksessaan tapahtumatiedot ja toteaa, että vakuutusyhtiön edustaja kertoi ensimmäisen korvauspäätöksen olleen virheellinen, näin ollen lisää ei korvata. Syyksi puhelimessa ilmoitettiin rakennevika, loppulausunnossa viitattiin rappeutumaan. Vakuutusyhtiön lääkäri ei pyynnöstä huolimatta halunnut tarkastella lisälausuntoja eikä kuvia olkapäästä. Olkapää oli täysin terve ennen tapaturman sattumista. Asiakas toteaa, että hänellä on viiden ammattilaisen, joista neljä ovat lääkäreitä, lausunto siitä, että olkapäässä oleva vamma on tapaturman seuraamus. Ortopedin mukaan olkapää on tällä hetkellä vaikeasti jäätynyt, eikä nykyistä tilaa voi saavuttaa muuta kuin tapaturman jälkiseuraamuksena. Asiakas vetoaa korkeimman oikeuden päätökseen: KKO 2013:8. Asiakas vaatii kulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Lisäkirjeissään asiakas toteaa, että yhtiö totaalisesti jättää huomioimatta lausunnoista painavimmat. Magneettilääkärin lausunnossa kerrotaan magneettikuvassa löytyneestä jänteen osarepeämästä. Jänne ei itsekseen repeä, vaan se syntyy tapaturman seurauksena. Yhtiön kirjelmässä ei tule esiin, että tätä seikkaa olisi lainkaan luettu tai huomioitu. Asiakas toteaa, ettei hän hyväksy yhtiön puolelta vajaita lausuntoja, jossa painavimmat todisteet on jätetty arvioimatta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittamassaan lisäkirjeessä asiakas toteaa, että koska ennestään täysin terve olkapää ei tapaturman jälkeen toiminut normaalisti, oli siinä vaiheessa mentävä jatkotutkimuksiin. Näin myös yhtiöstä neuvottiin ja suositeltiin magneettitutkimukseen menoa, jotta korvausvaatimuksen käsittelyä voitaisiin jatkaa.  Olkapäihin erikoistunut ortopedi ei lausunnossaan ole kertonut asiakkaan kärsivän mistään sairausperäisestä tilasta, vaan hän totesi repeämän johtuvan tapaturmasta. 

Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja vakuutusehtoihin ja toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta, jonka perusteella annettua päätöstä olisi aiheellista muuttaa. Yhtiölle toimitettujen hoitotietojen perusteella yhtiö katsoo, että hoidontarve ei selity 27.7.2018 sattuneesta tapahtumasta. Kuvatun vahinkotapahtuman mekanismi on lievä ja hoitoon hakeutumisen viive on pitkä (1/2 v.) Lisäksi ultraäänitutkimuksessa todettu hauislihaksen jänteen lievä asentomuutos tai osittainen sijoiltaanmeno ei johdu kerrotusta tapahtumasta. Hermoratatutkimuksessa ei ole todettu mitään sairausperäistä. Myöhemmin todettu tai epäilty "jäätynyt olkapää" on sairausperäinen löydös, eikä kyseessä näin ollen ole tapaturmasta aiheutunut vamma. Oireiden ja hoidontarpeen syy-yhteys 27.7.2018 sattuneeseen tapahtumaan ei ole lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen eikä näin ollen syy-yhteyden puuttuessa hoitokuluja voida korvata vakuutuksen perusteella.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 12.8.2019 asiakas hakeutui työterveyslääkärin vastaanotolle vasempaan kyynärvarteen säteilevän kivun johdosta ja käyntitiedoissa mainitaan, että asiakas on hakeutunut lääkärin hoitoon puolen vuoden kuluttua tapaturmasta. Tilaa on hoidettu ylemmän lapalihaksen jänteen ärsytystilana ja olkapäähän on tehty röntgentutkimus. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin tunnustellen reilua lihaskireyttä hartioissa ja vasemmassa olkapäässä loitonnuksessa arkuutta 70 asteen kohdalla. Ulkokierto ja sisäkierto aristivat ja kierrot olivat oikeaa puolta vajaammat. Lisäselvitykseksi tehtiin ultraäänitutkimus, jossa todettiin viitteitä hauiksen pitkän pään jänteen osittaisesta sijoiltaanmenosta. Hermoratatutkimuksen löydös oli normaali. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana ja suositus ortopedin arviosta mikäli oireilu jatkuu. Ortopedin vastaanottokäynnin 8.10.2019 tiedoissa mainitaan vasemman käden puutuvan välillä. Asiakas ei voi nukkua vasemmalla kyljellä. Leposärkyä ei ole. Kliinisessä tutkimuksessa sisäkierrossa käden vienti onnistui pakaraan saakka, mutta ulkokierto ei onnistunut. Taivutus oli 90 astetta ja loitonnus alle 90 astetta. Tunnustellen todettiin lievää arkuutta olkanivelen etuosassa. Voimat olivat vahvat ja hauis normaalinmuotoinen. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan lievää osarepeämää, sekä olkalisäke-solisluunivelen lievää nivelrikkoa.

Yhteenvetona Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin ultraäänitutkimuksessa viitteitä hauiksen pitkän pään jänteen osittaisesta sijoiltaanmenopyrkimyksestä ja magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan lievä osarepeämä ja olkalisäke-solisluunivelen lievä nivelrikko. Karjalaisen lausunnon mukaan kyseessä ovat sairausperäiset tilat, eikä kyseisten muutosten synty ole esitetyllä vammamekanismilla tai ajallisesti olkapään venähdyksen yhteydessä mahdollinen. Asiakkaan olkapään oireilun taustalla ovat Karjalaisen lausunnon mukaan todetut sairausperäiset tilat ja oireista johtunut olkapään käyttämättömyys. Karjalaisen mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata asiakkaan alkuvaiheen hoidot ja ensikäynti on perusteltua korvata tutkimuskuluina, mutta myöhemmät jatkotutkimukset eivät ole olleet tarpeen olkapään venähdyksen johdosta.

Sopimusehdot

Vakuutuskirjan 25.4.2018 mukaan asiakkaan henkilövakuutus sisältää muun muassa turvat tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen ja tuki- ja liikuntaelinterapian kulujen varalta.

Asiassa sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2018 lähtien) kohdan 4.1. mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.4. mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Lisäkuluja kattavan vakuutuksen ehtojen kohdan 4.2.1 (Tuki- ja liikuntaelinterapian kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on tuki- ja liikuntaelinterapian kuluista korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee olla myös yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vasemman olkapään hoitokuluja.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan asiakas kantoi 27.7.2018 olkapäällään painavaa laukkua ja kompastui rappuseen, jonka seurauksena laukku lähti valumaan olkapäältä. Nopealla liikkeellä asiakas nosti laukun takaisin olkapäälle, jolloin terävä kipu viilsi läpi niskan ja vasemman olkapään. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle noin puolen vuoden kuluttua vahinkotapahtumasta, jolloin tilaa on hoidettu ylemmän lapalihaksen jänteen ärsytystilana. Asiakas on 12.8.2019 hakeutunut työterveyslääkärin vastaanotolle vasempaan kyynärvarteen säteilevän kivun johdosta. Ultraäänitutkimuksessa todettiin viitteitä hauiksen pitkän pään jänteen osittaisesta sijoiltaanmenosta. Hermoratatutkimuksen löydös oli normaali. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen alapinnan lievää osarepeämää sekä olkalisäke-solisluunivelen lievää nivelrikkoa.

FINE katsoo, että nyt puheena olevassa tapauksessa vahinkotapahtuma on ollut energialtaan suhteellisen lievä. Lisäksi tapaukseen liittyy pitkä, noin puolen vuoden mittainen hoitoonhakeutumisviive, minkä voidaan tulkita osaltaan myös viittaavan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon, jonka mukaan asiakkaan vasemmassa olkapäässä todetut muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeumamuutoksia, eivätkä ne sovi ajallisesti tai laadullisesti tapaturman aiheuttamiksi. Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon kokonaisuudessaan huomioon ottaen FINE katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että asiakkaan vasemman olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve olisi johtunut 27.7.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia