Tapahtumatiedot
A (s. 1988) on vakuutettuna yrityksen ottamassa, hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan vasemmassa olkapäässä vamman jälkeinen nivelrikko. Hänelle tehtiin 25.2.2020 tähystyksellä olkanivelen puhdistusleikkaus ja kasvutekijän laitto nivelensisäisesti. Samassa toimenpiteessä katkaistiin osittain repeytynyt ja rappeutunut hauiksen pitkän pään jänne. A:lle oli ennen tätä toimenpidettä tehty kaksi vasemman olkanivelen puhdistusleikkausta.
A haki tähystystoimenpiteestä korvausta sairausvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi ennen toimenpidettä maksusitoumuksen myöntämisestä. Päätöksen mukaan olkapään tähystyksellinen puhdistus ja kasvutekijöiden laittaminen niveleen eivät ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa. Tämän takia toimenpide ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattava.
Asiakkaan valitus
A:n on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii tähystystoimenpiteen kustannusten korvaamista sairausvakuutuksesta. A:lle sattui tapaturma tammikuun 2020 lopussa. A:lle tehdyssä toimenpiteessä todettiin miltei poikki mennyt hauisjänne, mitä seikkaa ei ollut havaittu magneettikuvissa. Tämä tila olisi myös edellyttänyt leikkausta.
Ensin A:lle oli kerrottu, että toimenpide korvataan yrittäjän tapaturmavakuutuksesta. Tämän jälkeen hänelle kerrottiin, että kulut maksetaan sairausvakuutuksesta. A:n mukaan vakuutukset on siirretty tähän yhtiöön. Valituksen mukaan vakuutus on myyty ilman rajoituksia, mutta nyt vakuutuksessa sitten olikin rajoituksia.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asian lääketieteellisen arvioinnin osalta. Yhtiö katsoo, etteivät tehty leikkaustoimenpide ja annettu kasvutekijäinjektio ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömiä sairauden tai vamman hoitamiseksi.
Vakuutuksen myyneen asiakaspäällikön mukaan vakuutuksen sisältö ja keskeiset ehdot käytiin tarkasti läpi ennen vakuutussopimuksen sisältöä. Yrityksen vakuutusratkaisua parannettiin aiempaan, toisen yhtiön ratkaisuun verrattuna merkittävästi muun muassa tekemällä ryhmäsairauskuluvakuutus, johon myös A kuuluu. A kertoi, että hänellä on vanhoja sairauksia ja vammoja ja hänelle kerrottiin, etteivät ne suoranaisesti vaikuta vakuutuksen myöntämiseen tai korvattavuuteen. A:n sairaushistoriassa ei menty tämän syvemmälle yksityiskohtiin. Vakuutuksenottajalle annettiin ennen vakuutuksen tekemistä muun muassa yrityksen vapaaehtoisten henkilö- ja matkavakuutusten esite ja yrityksen sairauskuluvakuutuksen tuotekuvaus. Kun A oli saanut kielteisen korvauspäätöksen yrittäjän tapaturmavakuutuksesta, hänet ohjattiin hakemaan korvausta ryhmäsairauskuluvakuutuksesta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilas-kertomusmerkintöjä ajalta 12.1.2010 – 13.9.2017, magneettitutkimuksen lausunto 5.2.2020, leikkauskertomus 25.2.2020 sekä E-lääkärinlausunnot 6.2.2020, 9.2.2020, 17.2.2020 ja 3.3.2020.
Potilaskertomusmerkinnän 12.1.2010 mukaan A oli ortopedin arviossa olkapään etuosan kivun johdosta. Merkinnän mukaan A oli alun perin loukannut olkapäänsä vuonna 2004. Hänelle oli tehty 2007 rustoreunuksen etuosan kiinnitys. A:lle 12.1.2010 vastaanotolla tehdyssä tutkimuksessa olkapään liikeradat olivat täydet lukuun ottamatta takakapselin kireyttä. Voimat olivat vahvat. Loitonnuksessa oli todettavissa lievä arkuus. Lihaksissa ei ollut surkastumista. Olkalisäke-solisluunivel ei aristanut.
A:lle tehtiin 27.1.2010 olkanivelen tähystys, jossa todettiin siisti hauiksen pitkän pään jänne. Olkanivelessä ei ollut nivelrikkoa, kiertäjäkalvosin oli normaali ja rustoreunuksen kiinnitys oli hyvä. Toimenpiteessä nivelen takaosan kapselia vapautettiin. Leikanneen lääkärin kontrollissa 5.3.2010 liikerata oli kaikkiin suuntiin täysi. Vastaanottokäynnillä 21.10.2011 olkapään liikeradat olivat taivutuksen ja loitonnuksen osalta täydet. Ulkokierrossa oli 10 asteen vajaus. Sisäkierrossa käsi nousi ensimmäisen lannenikaman tasaan.
Ortopedin vastaanottokäynnillä 6.2.2014 liikkeet olivat täydet paitsi ulkokierrossa 20 asteen vajaus. Voimat olivat vahvat ja aristamattomat. Röntgentutkimuksessa havaittiin nivelrikkokehitystä. Hoidoksi valittiin nivelensisäinen nivelrikkolääkityspistos ja nivelrikkolääkitys suun kautta.
A:lle tehtiin 19.3.2014 olkanivelen tähystys, jossa olkanivelen nivelkuopan rustopintaa siistittiin. Hänelle annettiin 11.10.2016 olkaniveleen nivelrikkolääkityspistos. A:lle tehtiin 13.9.2017 olkanivelen tähystys ja avarrus sekä nivelkapselin siistimistä.
A:lle 4.2.2020 tehdyssä olkanivelen magneettitutkimuksessa todettiin nivelvoidekalvon paksuuntumista ja ärtymistä nivelen etuosassa, olkanivelen rustovaurioita ja ylemmän lapalihaksen jänteen kalkkeutumista. Jännerepeämiä ei todettu.
Ortopedin vastaanottokäynnillä 6.2.2020 A:n vasemman olkanivelen aktiivinen loitonnus oli 90 astetta, passiivisesti loitonnus oli 140 astetta, olkanivelen taivutus oli 140 astetta ja ulkokierto 30 astetta. Merkinnässä mainitaan, että A:n pitäessä 27.1.2020 kiinni pakoputkea se oli pudonnut ja vasen A:n olkapää oli vääntynyt. Ortopedi esitti tehtäväksi olkanivelen tähystyksen puhdistuksineen ja kasvutekijän laiton nivelensisäisesti. Nämä toimenpiteet tehtiin 25.2.2020. Lisäksi tehtiin tähystyksessä todetun osittain repeytyneen ja rappeutuneen hauiksen pitkän pään jänteen katkaisu.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian, traumatologian ja kirurgian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossaan, että käytettävissä ei ole A:n olkanivelen vamman [2004] alkuvaiheen hoitotietoja. Käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että A:lla on todettu vasemman olkanivelen nivelrikkokehitystä. Sen johdosta hänelle on ennen nyt puheena olevaa toimenpidettä tehty kaksi tähystystä puhdistuksineen.
Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan A:lle suoritettua kolmatta olkanivelen tähystystä puhdistuksineen ja kasvutekijän käyttöä ei voida pitää vammanjälkeisen nivelrikkokehityksen hoitoon kuuluvina. Lisäksi hän huomauttaa, että myöskään aiemmin käytetyllä nivelensisäisellä ja suun kautta otettavalla nivelrikkolääkityksellä ei ole todettu olevan lääketieteellistä vaikuttavuutta vammanjälkeisen nivelrikon hoidossa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 25.2.2020 tehty toimenpide korvata sairausvakuutuksesta. Lisäksi kyse on siitä, onko vakuutusyhtiö laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 5 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Yrityksen ryhmäsairausvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 alkaen) kohdan R280.5.2 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Asian arviointi
1. Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuksen sisältö ilmenee pääsääntöisesti vakuutusehtojen ja vakuutuskirjan muodostamasta kokonaisuudesta. Vakuutusyhtiön vakuutussopimuksen tekemistä edeltävällä tiedonantovelvollisuudella ja sen täyttämisellä voi kuitenkin olla vaikutusta, kun arvioidaan, minkälainen vakuutussopimuksen sisältö on.
Vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lain 5 a §:n mukaan tiedot tulee antaa paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Tarkempia säännöksiä siitä, mitä tietojen toimittamistapaa on kulloinkin käytettävä, sekä tietojen toimittamisen yleisistä vaatimuksista on annettu valtioneuvoston asetuksella 293/2018. Lain 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
A on esittänyt, että vakuutusyhtiön edustaja on ennen vakuutussopimuksen tekemistä antanut virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa siltä osin, miten vakuutuksesta korvataan hänen vanhaan olkapäävammaansa liittyviä hoitokuluja. Vakuutusyhtiö on kertonut vastineessaan, että vakuutuksen myynyt asiakaspäällikkö on keskustellut ennen vakuutussopimuksen tekemistä A:n kanssa yleisesti siitä, että A:lla on vanhoja sairauksia ja vammoja, ja kertonut, etteivät nämä suoranaisesti vaikuta vakuutuksen myöntämiseen tai korvattavuuteen. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa selvitetyksi, että vakuutusyhtiön edustaja on vakuutusta tehtäessä kertonut, etteivät vanhat sairaudet tai vammat vaikuta vakuutuksen myöntämiseen tai korvattavuuteen. Tämä tieto on ollut paikkansapitävä, koska vakuutetuilta ei ole lautakunnalle esitetyn selvityksen nojalla edellytetty terveysselvitystä, eikä vakuutukseen ole siten myöskään otettu aiempia sairauksia tai vammoja koskevia rajoitusehtoja. Lautakunta katsoo sen sijaan, ettei selvityksistä ilmene, että vakuutusyhtiön edustaja olisi antanut vakuutuksesta sen sisältöistä virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa, jonka perusteella vakuutuksenottaja olisi perustellusti voinut päätellä, ettei vakuutus sisällä lainkaan korvausrajoituksia tai että vakuutus kattaisi kaikki mahdolliset hoitokulut. Koska virheellisen tai harhaanjohtavan tiedon antaminen jää osoittamatta, vakuutus on voimassa vakiovakuutusehtojen sisältöisenä. Asiassa on siten arvioitava, onko A:lle 25.2.2020 tehtyä toimenpidettä pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena välttämättömänä sairauden hoitona.
2. Toimenpiteen korvattavuus
Vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunta on vakiintuneessa ratkaisukäytännössään tulkinnut tämän kaltaista ehtoa siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunnan ratkaisukäytännössä on huomioitu Käypä hoito -suositus, mikäli sellainen on tarkasteltavaan toimenpiteeseen liittyen käytettävissä.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on vasemmassa olkapäässä vamman jälkeinen nivelrikko, jonka johdosta on tehty tähystyksessä ns. puhdistustoimenpiteet vuosina 2014 ja 2017. E-lääkärinlausunnon 6.2.2020 mukaan A on 27.1.2020 pitänyt pakoputkea kiinni, kun sitä hitsattiin. Tällöin pakoputki on pudonnut ja A:n vasen olkapää on vääntynyt. Olkapäässä on tämän jälkeen ollut vaihtelevaa kipua ja liikerajoitusta. Tapaturman jälkeen A:lle on tehty vasemman olkapään magneettitutkimus, jossa on todettu vamman jälkeiset nivelrikkomuutokset, mutta ei tuoreita jännevammoja. Olkapää on tähystetty 25.2.2020. Toimenpiteessä on katkaistu osittain revennyt hauislihaksen pitkän pään jänne, siistitty niveltä ja pistetty kasvutekijäinjektio.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei olkanivelen nivelrikon hoidosta ole julkaistu Käypä hoito -suositusta. Potilaan Lääkärilehdessä 9.8.2014 julkaistun artikkelin (Launonen, A. & Honkanen, P. & Iivanainen, J. & Lepola, V.: Olkanivelrikon hoito) mukaan olkanivelrikon ensisijaisia hoitoja ovat vakiintuneen hoitokäytännön mukaisesti liikeratoja ylläpitävä liikunta sekä kivun lievitys. Olkanivelen tähystysleikkausta voidaan harkita, mikäli konservatiivinen hoito ei ole helpottanut oireita, mutta tekonivelratkaisut eivät syystä tai toisesta ole järkeviä, kuten jos radiologiset löydökset ovat lieviä tai potilas nuori. Tähystystoimenpiteiden tehosta ei kuitenkaan ole vakuuttavaa näyttöä eikä niitä suositella olkanivelen nivelrikon rutiinimaiseksi hoidoksi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tapauksessa olkanivelen tähystystoimenpiteeseen ja kasvutekijäinjektion laittoon on päädytty lyhyen ajan sisällä olkapään kipeytymisestä eli noin kuukauden kuluttua. Lautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella oireita ei ole ensin pyritty hoitamaan konservatiivisesti. Ottaen huomioon tämä, edellä kerrottu koskien olkanivelrikon hoitokäytäntöä ja lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 25.2.2020 tehtyä toimenpidettä voida pitää vakiintuneen suomalaisen hoitokäytännön mukaisena hoitona. Kyseessä ei näin ollen ole ollut vakuutuksen ehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön tutkimus tai hoito. A on valituksessaan viitannut leikkauksessa todettuun hauislihaksen pitkän pään jänteen osittaiseen repeämään ja katsonut, että se olisi joka tapauksessa vaatinut leikkaushoitoa. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei hauislihaksen pitkän pään jänteen osalta ole lautakunnan käytössä olevan selvityksen perusteella ilmennyt oireistoa, eikä se ole ollut leikkaukseen ryhtymisen syy. Lautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että leikkaustoimenpide 25.2.2020 olisi ollut tarpeen myöskään hauislihaksen pitkän pään jänteen osarepeämän hoitamiseksi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov