Haku

FINE-028321

Tulosta

Asianumero: FINE-028321 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.10.2021

Aivovamman jälkitila. Silmän alapuolisen ihohermon haaran vaurio. Pysyvä haitta. Tuliko haittaluokkaa korottaa?

Tapahtumatiedot

A (s. 1965) kaatui 25.3.2015 polkupyörällä työmatkalla lyöden päänsä. A:lla todettiin tapaturman jälkeen useita kasvoluiden murtumia sekä aivoissa pienten vuotojen jälkitila useassa kohdin. Heinäkuussa 2015 neuropsykologi totesi muun muassa tarkkaavuuden, toiminnanohjauksen ja muistin ongelmia. Aivovamman jälkitilana A:lle on jäänyt väsyvyyttä, prosessoinnin kuormittumista, toiminnanohjauksen jähmeyttä, tarkkaavuusongelmaa sekä masennusta.

Vahinko on ensisijaisesti korvattu lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokan 8 mukaisesti. Yhtiö maksoi 29.10.2021 haittaluokkaa 1 vastaavan lisäkorvauksen silmän alapuolisen ihohermon haaran vaurion jälkitilan perusteella.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön haittaluokkaa koskevaan ratkaisuun ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että haittakorvaus korotetaan haittaluokkaa 10 vastaavalle tasolle.

A:lle aiheutui tapaturman 25.3.2015 seurauksena aivovamma, joka luokittuu alkuvaiheen tietojen perusteella keskivaikean ja vaikean rajalle. Aivovamman jälkitila muodostuu moninaisista vaikeista oireista, joita vaikeuttaa lisäksi kroonistumaan päässyt, aivovamman aiheuttama masennus. Pelkästään aivovamman osalta pysyvän haitan luokka on selvästi lähempänä vaikeaa kuin keskivaikeaa.  A:lla on päänsärkyä ja merkittäviä muistiin, keskittymiskykyyn sekä väsyvyyteen liittyviä oireita.

Masennus alentaa toimintakykyä ja vaikeuttaa normaalista arjesta selviytymistä. A:n masennus sijoittuisi haittaluokituksen mielenterveyden häiriöiden aiheuttamaa toiminnanvajausta koskevan kohdan perusteella arvioituna lievän ja keskivaikean toiminnanvajauksen rajalle (haittaluokkina 5–6). Olisi kohtuutonta ajatella, että yhdistettynä keskivaikeaan aivovammaan kroonistunut masennus olisi vähemmän haittaa aiheuttava.

Masennuksen lisäksi A:n keskivaikean aivovamman jälkitilaa vaikeuttaa myös hänellä todettu orbitaalisen hermon vaurio, jota vakuutusyhtiö ei ole ottanut arvioissaan lainkaan huomioon. Hermon vaurio aiheuttaa kohtauksenomaisia särkyjä ja kasvojen puutumista. Myös se vaikeuttaa pysyvää haittaa. Keskivaikea aivovamma, kroonistunut masennus ja orbitaalisen hermon vaurio yhdessä aiheuttavat A:lle pysyvän jälkitilan, jonka oikea haittaluokka on vähintään 10.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan samassa asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon. Lausunnossa LT, neurologian erikoislääkäri Juha Huhtakangas katsoo, että A:lle on 25.3.2015 sattuneesta tapaturmasta jäänyt haittaluokan 8 mukainen aivovamman jälkitila ja lisäksi silmäkuopan murtuman aiheuttamaan kolmoishermon haaran vaurioon liittyen hermoperäinen kiputila, joka on jäänyt pysyväksi. A katsoo, että keskivaikea aivovamma yksin vastaa haittaluokkaa 8. Masennus ja hermovaurioon liittyvä kiputila huomioiden A katsoo, että haittaluokan 10 mukainen vaatimus on kohtuullinen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää maksamaansa haittaluokan 8 mukaista korvausta asianmukaisena ja riittävänä. Yhtiölle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle tapaturmassa 25.3.2015 aiheutuneen aivovamman jälkitilaan kuuluu neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy erityisesti tarkkaavaisuuden säätelyn haastetta ja prosessoinnin jähmeyttä. Lisäksi ilmenee väsyvyyttä, univaikeuksia, fyysisiä vaivoja, psyykkistä kuormittuneisuutta ja masennusta. Yhtiö katsoo, että A:n pysyvä oireisto vastaa keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8. Masennuksen aiheuttamaa haittaa ei tule arvioida erikseen, vaan se tulee huomioida arvioitaessa aivovamman jälkitilaa kokonaisuutena.

Orbitaalisen hermon vaurion osalta yhtiö toteaa, että A:lla on kasvoissa tunnonalenemaa oikealla puolella lähinnä ylähuulen, silmäkulman, poskipään ja ohimon alueella. A on merkintöjen mukaan pääasiassa kivuton, mutta kylmä ilma ja viima provosoivat kipua alueille, joissa tunto on alentunut. Muuten murtumat kasvoissa ovat parantuneet hyvin ja kasvot ovat symmetriset. Yhtiö on 29.10.2021 antanut asiassa uuden korvauspäätöksen ja maksanut A:lle tältä osin haittaluokkaa 1 vastaavan korvauksen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.3.2015–27.12.2019.

Ensihoitokertomuksen 25.3.2015 mukaan A on kaatunut polkupyörällä. Ohikulkija on löytänyt hänet tajuttomana maasta makaamassa ja soittanut hätänumeroon. Paikalle saavuttaessa A on ollut tajuissaan ja orientoitunut ja puhunut pitkiä lauseita. A on kaatunut polkupyörällä jäisessä mutkassa ja lyönyt kasvonsa asfalttiin. Kasvoissa on todettu oikealla ruhje ja nirhaumaa. A ei ole valittanut muita kipuja. Niska on ollut aristamaton, ja liike ei ole tuottanut kipua. Rinta, vatsa ja lantio ovat olleet stabiilit ja aristamattomat. Raajojen liike on ollut normaali eikä puutumista ole ilmennyt. Ohikulkijan mukaan A on ollut tajuttomana muutaman minuutin ajan. A itse ei ole muistanut kaatumista. Töistä lähdön hän on muistanut. Kuljetuksen aikana A on toistellut samoja kysymyksiä. Pahoinvointia ei ole ollut, lievää päänsärkyä kylläkin.

Päivystyksen tekstin 25.3.2015 mukaan A:n neurologinen status on ollut normaali ja hän on vastannut kysymyksiin asiallisesti. Oikea poski on ollut reippaasti turvoksissa ja siinä on todettu pinnallisia ruhjeita. Posken ulkosyrjällä on todettu pieni kuoppa, jonka on epäilty liittyvän murtumaan. A:lle on tehty pään ja kasvojen luiden tietokonekerroskuvaukset. Pään kuvauksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Kasvojen kuvauksessa on todettu murtuma, joka ulottuu poskionteloon ja silmäkuoppaan. Kasvojen murtumat on kirurgian klinikan tekstin 28.3.2015 mukaan korjattu leikkauksessa. Kontrollikäyntiä 8.4.2015 koskevan tekstin mukaan A on voinut hyvin ja leikkaushaavat ovat olleet siistit. Oikealla ylähuulessa A on kuvannut tunnottomuutta.

Aivovammapoliklinikan tekstin 9.4.2015 mukaan A on tullut leukakirurgin lähetteellä tapaturma-asemalta pään vamman vuoksi arvioon. A:lla on ollut tapaturman 25.3.2015 suhteen muistiaukko. Tapaturmaa edeltävä muistiaukko on ollut korkeintaan pari minuuttia, ja tapaturman jälkeiseltä ajalta A on muistanut pätkittäin ambulanssimatkan ja tämän jälkeen tietokonekerroskuvauksesta eteenpäin selkeämmin. Tapaturman jälkeen A:lla on esiintynyt päänsärkyä, ajoittaista huimausta esimerkiksi ylös noustessa ja epätavallisen voimakasta väsymystä. Lisäksi on esiintynyt keskittymisen vaikeuksia sekä hajamielisyyttä ja lyhytmuistin osalta muistiheikkoutta. A on huomannut rasittuvansa aiempaa runsaammin lukiessaan. A ei ole havainnut minkäänlaisia raajaoireita, näköoireita taikka haju- tai kuuloaistin poikkeavuuksia. Oirekuvan A on kokenut hieman helpottaneen ajan myötä. A:lle on edelleen jatkuneiden häiritsevien kommootio-oireiden vuoksi kirjoitettu sairauslomaa ja ohjeistettu aloittamaan liikunta kevyemmistä liikuntamuodoista. Lisäksi on ohjelmoitu aivojen magneettitutkimus.

Neurologin laatiman E-lääkärinlausunnon 2.9.2015 mukaan A:lle on 25.6.2015 tehty pään magneettitutkimus, jossa on todettu useassa kohdin pienten vuotojen jälkitila. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 2.7.2015 on todettu herkempää kuormittuvuutta, toiminnanohjauksen lievää jähmeyttä sekä lievää virhealttiutta tarkkaavuuden jakamisessa. Muistisuoriutumisessa on todettu kuormitukseen sopien työmuistihäiriöherkkyyttä sekä oppimisen ja mieleen painamisen jähmeyttä, ei kuitenkaan unohtamista tai muistista haun selkeää vaikeutta. Prosessointinopeus on ollut hieman vaihtelevaa, ja se on jäänyt lievästi odotettua hitaammaksi. Päättelysuoriutuminen on ollut parhaimmillaan odotettua primaaritasoa, eikä erityistason häiriöitä ole todettu. Tutkimuksessa on tullut esiin päävammaan sopivia lieviä kognitiivisia löydöksiä, jotka ovat pitkään jatkuneen kuormituksen ja väsyvyyden johdosta korostuneet ja siten vastanneet A:n arjessa havaitsemia vaikeuksia (muistin ongelmat). Pään vammasta toipuminen on ollut kesken ja neurologi on arvioinut, että kognitiivinen suoriutuminen todennäköisesti tehostuu kokonaistilanteen muutoin kohentuessa. Ajankohtaisesti on ongelmana ollut väsymys ja sen aiheuttama työssä jaksamisen ongelma sekä muutamia kertoja viikossa päänsärky, johon on aloitettu nortriptyliinilääkitys. Työssä jaksamisen tukemiseksi on suositeltu 50-prosenttista työaikaa ja osasairauspäivärahaa.

Verkostopalaverin 19.6.2017 perusteella laaditun E-lausunnon mukaan A:lle on tapaturmassa 25.3.2015 aiheutunut keskivaikea aivovamma, jonka jälkitila on samoin keskivaikea. Mukana on oikealla orbitaalisen hermon vaurio, josta ajoittain aiheutuu kipuja. A palasi alun perin täysipäiväisesti työhönsä kuusi kuukautta tapaturman jälkeen eli syyskuussa 2015. Työaikaa jouduttiin kuitenkin pian vähentämään, ja siitä huolimatta tuli uupumusta ja masennusta. Vaikeimpina ongelmina ovat väsyvyys, keskittymisvaikeudet ja ärtyminen. Viimeksi A on ollut töissä toukokuussa 2017 ja sen jälkeen sairauslomalla. Neuropsykologinen kuntoutus on käynnistynyt 11.4.2017. Neuropsykologin arvion mukaan A kärsii väsymyksestä, väsyvyydestä, keskittymisvaikeudesta, masentuneisuudesta ja ärtymyksestä. Kuntoutumisen pitkäkestoinen prosessi on päässyt käynnistymään suotuisasti, kun A on ollut sairauslomalla ja kyennyt keskittymään toimintakykynsä kannalta optimaaliseen levon ja tekemisen rytmiin. On kuitenkin arvioitu, ettei A mitä todennäköisimmin voi palata samaan työnkuvaan kuin aiemmin, koska siinä on kerta toisensa jälkeen seurannut uupuminen. Sairauslomaa on jatkettu 30.11.2017 saakka, minkä lisäksi on suunniteltu työhön paluun tukitoimia ja sopeutumisvalmennuskurssia Aivovammaliiton kautta.

Leukakirurgian poliklinikan kontrollikäyntiä 24.1.2018 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on jäänyt kasvojen murtumavammojen jälkeen kasvojen puutuneisuutta ja kiputuntemuksia, jotka eivät ole merkittävästi parantuneet. A on kertonut, että oikean sieraimen reunaan koskiessa tulee puutumistuntemus oikeaan ylähuuleen. Poskipäässä on turvotuksen tunnetta ja kylmällä puutumisen tunnetta ja särkyä. Lisäksi erityisesti kylmällä säällä ja viimassa ilmenee poskipäässä oikealla sähköiskumaisia kiputuntemuksia, jotka jatkuvat aina ohimo- ja temporaalialueelle särkyinä ja sähköiskumaisina kipuina. Silmäkulmassa oikealla puolen ilmenee puutuneisuutta. Leukakirurgin arvion mukaan A:n lähinnä oikeaan ylähuuleen, silmäkulmaan, poskipään ja ohimon alueelle jäänyt tunnon alenema on todennäköisesti pysyvä.

E-lausunnon 7.9.2018 mukaan A:n keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy erityisesti tarkkaavuuden säätelyn haastetta ja prosessoinnin jähmeyttä. Lisäksi ilmenee väsyvyyttä, univaikeuksia, fyysisiä vaivoja (mm. oikean olkapään kipu) sekä psyykkinen kuormittuneisuus. A:lla on todettu masennus, joka liittyy neuropsykiatrisena oireena aivovammaan. Neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa 20.8.2019 on todettu, että A:n työkyky on selvästi alentunut, eikä A:lla ole riittävästi voimavaroja ammatillisen kuntoutuksen haasteisiin. A:lle on suositeltu pysyvää tapaturmaeläkettä.

Psykiatrian poliklinikan tekstin 27.12.2019 mukaan A:lla on ollut masennusoireisiin käytössä Brintellix-lääke. Lääke on auttanut ärtyneisyyteen ja impulsiivisuuteen, mutta muuten siitä ei ole ollut apua. A:n mieliala on hyvin vaihteleva päivänkin sisällä. Etenkin vakuutusasioihin liittyvät tapahtumat ahdistavat ja harmittavat. A kokee haikeutta, kun on joutunut luopumaan työnteosta ja entisistä sosiaalisista piireistä. Hän on ottanut etäisyyttä kavereihin ja nähnyt vain muutamaa läheisintä ystävää. Jaksaminen on vähäistä, urheiluharrastukset ovat jääneet ja entiset mielenkiinnon kohteet tuntuvat samantekeviltä. A ei jaksa keskittyä lukemiseen eikä hän nauti teatterissa tai elokuvissa käymisestä. Ilon tunteita hän kokee kuitenkin meressä uimisesta, luonnosta ja puutarhan hoidosta. Aloitekyky on huono, eikä A saa tehtyä kotitöitä pienempiä asioita lukuun ottamatta. A kärsii lihasnykinöistä ja päänsärystä. Nukkumisen apuna on Triptyl, jonka avulla A nukkuu 10 tuntia yössä. Ruokahalu on hyvä. Aiemmin esiintynyt arvottomuuden tunne on vähentynyt, kun A on alkanut hyväksyä eläkkeelle jäämisen. Itsetuhoisia ajatuksia on ajoittain. Tapaamisessa A on tullut hyvään vuorovaikutteiseen kontaktiin ja keskustellut tilanteestaan avoimesti. Masentuneisuutta mittaavasta BDI-kyselystä A on saanut 20 pistettä kohtalaiseen tai keskivaikeaan masennukseen viitaten, OASIS-ahdistuneisuuskyselystä 6 pistettä, 15D-elämänlaatukyselystä 28 pistettä ja MADRS-masennuskyselystä 22 pistettä (lievä masennustila). Tekstin mukaan A:lla ei ole tiedossa tapaturmaa edeltänyttä psykiatrista oireilua. Aivovamman jälkeen on todettu keskivaikea masennustila, jonka synnyssä aivovamman on katsottu olleen merkittävä tekijä. A:lla esiintyy edelleen merkittäviä masennusoireita, joihin on kokeiltu useampia masennuslääkkeitä. Näistä ei ole joko tullut vastetta tai A ei ole kyennyt käyttämään niitä sivuvaikutusten takia. Brintellixistä A on kuitenkin kokenut hyötyä ärtyisyyden lievittämisessä. Psykiatri on arvioinut, ettei psykiatrisella lääkehoidolla tai psykoterapialla ole saavutettavissa toimintakykyyn merkittävää muutosta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurologian dosentti Heikki Nummiselta.

Numminen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Numminen toteaa, että A:lla on tapaturman 25.3.2015 jälkeen todettu useita kasvomurtumia, jotka on hoidettu leikkauksella. Lisäksi on todettu aivojen syvissä osissa pienten aivoverenvuotojen jälkitila. Nämä löydökset, kuten alkuvaiheen kliininen oirekuvakin, sopivat keskivaikeaan aivovammaan.

Numminen toteaa, että kasvomurtumista kuvataan jääneen poskeen puutuneisuutta ja sähköiskunomaisia kipuja, joiden on katsottu johtuvan onnettomuuden seurauksena saadusta infraorbitaalihermon eli silmän alapuolisen ihohermon haaran vauriosta. A:lla ei ole kasvohermon halvausta. Psykiatrin merkinnöissä joulukuulta 2019 kivusta ei ole mainintaa, joten mahdollisesti käytössä ollut lääkitys (Brintellix ja Triptyl) on lievittänyt kipuja. Masennuksen on katsottu liittyvän aivovammaoireistoon muun neuropsykiatrisen oireiston ohella. Toimintakyvyssä ei ole kuvattu arjen haittaa lukuun ottamatta kestävyysurheiluharjoittelusta luopumista. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Epilepsiaa tai neurologisia löydöksiä A:lla ei posken ihohermohaaran puutuneisuutta lukuun ottamatta ole todettu.

Numminen katsoo, että kognitiivinen oireisto ja mielialaoireisto, jotka limittyvät toisiinsa ja johtuvat yhdessä samasta vauriosta, tulee tulkita kokonaisuutena. Numminen toteaa, että A:n toimintakyky kuvautuu itsenäisenä henkilökohtaisissa toimissa, eikä asioinneissakaan kerrota olevan vaikeuksia. Kodinhoidossa ja sosiaalisissa suhteissa haitta kuvautuu lievänä. Mielialaoireiston ja kipuoireen riippuvuus lääkehoidosta jää jossain määrin avoimeksi. Numminen arvioi, että pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 8, kun otetaan huomioon aivovamman jälkitila masennus mukaan lukien sekä posken tuntohäiriö ja kylmäherkkyys. Myös haittaluokituksen yleisen toiminnanvajauksen kuvaukseen verrattaessa haittaluokka on enintään 8.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturman 25.3.2015 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 14.7.2014–13.7.2015 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutuskirjan 31.5.2014 mukaan A:n henkilövakuutus sisältää muun ohella turvan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta.

Ehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. (…) Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 5.5, Aivohermot, mukaan lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus aiheuttaa haitan, jota vastaava haittaluokka on 1–3.

Haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnantason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissakin tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimeriksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustan aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa, ja sosiaalinen toimintakyky on selkeästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on tapaturman 25.3.2015 seurauksena aiheutunut aivovamma sekä kasvoluiden murtumia ja niihin liittyen silmän alapuolisen ihohermon haaran vaurio. Riitaa on pysyvän haitan haittaluokasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle tapaturmassa aiheutunut aivovamma on esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. Vamman jälkitilaan liittyy erityisesti tarkkaavuuden säätelyn haastetta ja prosessoinnin jähmeyttä. Lisäksi ilmenee väsyvyyttä, univaikeuksia, fyysisiä vaivoja (mm. oikean olkapään kipu) sekä psyykkinen kuormittuneisuus. A:lla on todettu masennus, joka liittyy neuropsykiatrisena oireena aivovammaan. Sosiaalinen toimintakyky on jonkin verran heikentynyt, A ei aloitekyvyttömyyden vuoksi saa esimerkiksi kotitöitä tehtyä pienempiä asioita lukuun ottamatta ja masennus on vienyt ilon aikaisemmista harrastuksista. Asiakirjoissa ei kuvata itsestä huolehtimisen tai asioinnin vaikeutta. Myöskään haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon aivoja koskevassa kohdassa tarkoitettuja neurologisia paikallishäiriöitä ei ole kuvattu. Hermovaurion seurauksena A:lle on jäänyt oikeaan ylähuuleen, silmäkulmaan, poskipään ja ohimon alueelle tunnon alenema. Kylmä ilma ja viima provosoivat tunnottomalle alueelle kipuoireistoa. A:lla ei ole todettu kasvohermohalvausta.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukkoon. Lautakunta katsoo, että A:lle aivovamman seurauksena jäänyttä jälkitilaa masennusoireisto mukaan lukien on pidettävä keskivaikeana. Lautakunta katsoo, että A:n tila asettuu keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan asteikon puoliväliin ja vastaa haittaluokkaa 8. Lautakunta katsoo, ettei silmän alapuolisen ihohermon haaran vauriosta jäänyt haitta ylitä korvattua haittaluokkaa 1, kun otetaan huomioon haittaluokituksen kohta 5.5, Aivohermot, jonka mukaan lievä kasvohermohalvaus vastaa haittaluokkaa 1–3. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä pysyvästä haitasta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia