Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1998) on vakuutettuna hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa, jota koskeva vastuu on alkanut 5.7.2019. Ennen tämän vakuutuksen alkamista A oli vakuutettuna tämän vakuutusyhtiön myöntämässä toisessa hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa. A:n uusi vakuutussopimus sisältää etälääkärikulu-, yleislääkärikulu-, erikoislääkärikulu-, tutkimuskulu-, leikkauskulu-, hammastapaturma-, lääkekulu-, fysioterapia-, terapia-, hoitopäiväkulu-, tapaturmaisen haitan ja tapaturmaisen kuoleman vakuutuksen.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A sairastaa lastenreumaa. Reumasairauden kuvataan vahingoittaneen A:n leukaniveliä. A:lle on muodostunut alaleuan taaksesiirtyminen ja avopurenta.

A haki 5.7.2019 alkaneen vakuutuksen perusteella maksusitoumusta leukanivelten tekonivelleikkaukseen. Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta. Vakuutusyhtiö epäsi maksusitoumuksen viitaten rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutus ei korvaa hampaiden, hampaiden tukielinten tai purentaelinten hoitoa, vaikka niiden sairaus aiheuttaa oireita muualla kuin hampaistossa.   

A:n 5.7.2019 alkaneesta vakuutuksesta sopiminen on perustunut kirjalliseen vakuutusehdotukseen. Uudesta vakuutuksesta sovittiin ilman terveysselvitystä. Vakuutuksenottaja B:n ja A:n 5.7.2019 allekirjoittaman vakuutushakemuksen mukaan vakuutuksenottajalle oli annettu vakuutuksesta kertovat esitteet. Vakuutusyhtiön toimihenkilön myyntitilanteesta 31.3.2020 antaman selvityksen mukaan myyntitilanteessa käytiin läpi vanhan ja uuden vakuutuksen oleellisemmat erot. Asiakkaalle kerrottiin toimihenkilön mukaan, että vakuutuksilla on eri ehdot ja, että kysymyksessä on uusi tuote, joka eroaa muun muassa korvattavuudeltaan ja omavastuiltaan aikaisemmasta. Toimihenkilön mukaan asiakkaalle annettiin ainakin tuotekuvaus ja tuote-esitteeseen pyydettiin tutustumaan verkossa. Myyntitilanteessa oli toimihenkilön mukaan tiedossa, että vakuutetulla oli reumasairaus. Reuman korvattavuudesta puhuttiin yleisellä tasolla, mutta toimihenkilön mukaan hänellä ei ollut tiedossa, minkä tyyppisestä ja minkälaista hoitoa vaativasta reumasta oli kysymys. Leukanivelten leikkauksen korvattavuus on vakuutuksen myyneen toimihenkilön mukaan ollut asiakkaan ja hänen välillään esillä vasta korvauspäätöksen antamisen jälkeen.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiön tulee myöntää maksusitoumus. A:n mukaan vakuutusta ostettaessa vakuutuksen myyjä kertoi vakuutuksen olevan samanlainen kuin aikaisempi vakuutus, joka olisi korvannut leikkauksen. Kielteiselle päätökselle ei ole A:n mukaan perusteita, koska minkä tahansa muun kuin leukanivelen leikkaus olisi korvattu. Reuma voi aiheuttaa tulehduksen ja kuluman mihin tahansa niveleen. Vakuutuskorvaa sairaudesta johtuvan leikkaushoidon, joten tämäkin hoito tulisi kuulua vakuutuksen piiriin. A:n mukaan vakuutusta ostettaessa ei ole kerrottu hammashoitoa koskevasta muutoksesta ja rajoituksesta.

Lisäksi A vaatii, että vakuutuksesta korvataan myös hammashoidot. Vakuutusta otettaessa ei kerrottu näitä hoitoja koskevasta muutoksesta. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Leukanivelet ovat purentaelimiä. Ehdotettu leukanivelten tekonivelleikkaus kohdistuu purentaelimeen, jonka korvattavuus on rajattu korvauksen ulkopuolelle sekä aikaisemmassa että voimassaolevassa sairausvakuutuksessa.

Vastineen mukaan vakuutuksen myyntitilanteessa vakuutusten oleellisemmat erot on vastineen mukaan käyty läpi ja on kerrottu, että vakuutuksilla on eri vakuutusehdot. Myyntitilanteessa on tuotu esille, että kyseessä on uusi tuote ja se on erilainen muun muassa korvattavuudeltaan ja omavastuiltaan. Ehdotettua hoitoa ei olisi korvattu aikaisemmasta vakuutuksesta, joten kyseessä ei ole ollut oleellinen ero, joka olisi tullut mainita vakuutuksen myyntitilanteessa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia hoitokertomuksia ajalta 11.2.2016 – 16.3.2017 sekä E-lääkärinlausunnot 20.12.2019 ja 27.1.2020.

E-lääkärinlausunnon 27.1.2020 mukaan A:lla on reumasta johtuva alaleuan taaksesiirtyminen ja merkittävä avopurenta. A:lla on vain viimeisissä poskihampaissa kontaktit. Koko purenta on auki, mikä on johtanut syömis- ja puhumisvaikeuksiin. Suunnitteilla olevassa leikkauksessa A:lta poistetaan tuhoutuneet leukanivelet ja A:lle laitetaan mittatilauksessa suunnitellut niin kutsutut custom-made -tekonivelet molempiin leukaniveliin. Leikkauksessa myös kallopohjan nivelen puoleinen osa rakennetaan uudestaan. E-lääkärinlausunnon mukaan A:n ongelma johtuu ainoastaan nivelreumasta ja ongelman syntymisellä ei ole mitään tekemistä hampaiston kanssa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on riitaa siitä, tuleeko vakuutusyhtiön myöntää A:lle maksusitoumus leukanivelten tekonivelleikkaukseen. A:n on lisäksi pyytänyt kannanottoa hammashoidon kuulumisesta vakuutuksen korvauspiiriin. Tapauksessa arvioidaan ensivaiheessa sitä, vaikuttavatko vakuutuksenantajan sopimuksen tekemistä edeltävää tiedonantovelvollisuutta koskevat säännökset vakuutussopimuksen sisältöön.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lainsäädäntö

1.10.2018 voimaan tulleen vakuutussopimuslain 4.1 b §:n (Vakuutustarpeen selvittäminen) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutuksen tarjoamista pyydettävä vakuutuksen hakijalta tietoja tämän vakuuttamiseen liittyvistä tarpeista ja vaatimuksista ja saadut tiedot huomioon ottaen määritettävä vakuutustarve.

1.10.2018 voimaan tulleen vakuutussopimuslain 5.1:n (Tiedot ennen sopimuksen tekemistä) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

1.10.2018 voimaan tulleen vakuutussopimuslain 5 a §:n (Tietojen toimittaminen pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla) ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot on toimitettava paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Siitä, mitä tietojen toimittamistapaa on kulloinkin käytettävä, sekä tietojen toimittamisen yleisistä vaatimuksista annetaan tarkempia säännöksiä valtioneuvoston asetuksella.

Solvenssi II -direktiivin I liitteessä tarkoitettuja vahinkovakuutuksia koskeva vakiomuotoinen asiakirja on kuitenkin toimitettava paperilla tai muulla pysyvällä tavalla. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä tiedoista, jotka asiakirjassa on oltava, asiakirjan laatimiskielestä ja muista asiakirjaa koskevista seikoista ottaen huomioon vakuutusten tarjoamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin (EU) 2016/97 20 artiklan 5–9 kohdan säännökset. Komission teknisillä sääntelystandardeilla säädetään tarkemmin asiakirjan vakiomuotoisesta esitystavasta ja sen sisältämien tietojen yksityiskohtaisesta esitystavasta.

Sen estämättä, mitä edellä 1 ja 2 momentissa säädetään, vakuutuksen hakijalle on pyynnöstä aina toimitettava ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot paperilla. Tietojen toimittamisesta ei saa periä maksua. Vakuutusten puhelinmyynnissä sovelletaan, mitä kuluttajansuojalain 6a luvun 11 §:n 2 momentissa säädetään.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (543/1994, Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Valtioneuvoston asetuksen vakuutuksesta annettavien tietojen toimittamistavasta 3 §:n (Tietojen toimittaminen verkkosivuston välityksellä) mukaan tiedot saadaan toimittaa verkkosivuston välityksellä, jos ne on osoitettu henkilökohtaisesti vakuutuksenottajalle tai asiakkaalle. Lisäksi tiedot saadaan toimittaa verkkosivuston välityksellä, jos:

1) vakuutuksenottaja tai asiakas on suostunut siihen, että tiedot annetaan verkkosivuston välityksellä;

2) vakuutuksenottajalle tai asiakkaalle on ilmoitettu sähköisesti verkkosivuston osoite ja paikka, jossa tiedot ovat saatavilla verkkosivustolla;

3) tiedot ovat saatavilla kyseisellä verkkosivustolla niin pitkään kuin vakuutuksenottajan tai asiakkaan voidaan kohtuudella odottaa tarvitsevan niitä; ja

4) verkkosivuston käyttäminen on 4 §:n mukaisesti tarkoituksenmukaista.

Vaikka tiedot toimitetaan vakuutuksenottajalle tai asiakkaalle verkkosivuston välityksellä, tälle on pyynnöstä toimitettava veloituksetta paperiversio.

Valtioneuvoston asetuksen vakuutuksesta annettavien tietojen toimittamistavasta 4 §:n (Tietojen antamisen tarkoituksenmukaisuus muulla pysyvällä tavalla kuin paperilla tai verkkosivuston välityksellä) mukaan tiedon antaminen muulla pysyvällä tavalla kuin paperilla taikka verkkosivuston välityksellä on katsottava tarkoituksenmukaiseksi, kun voidaan osoittaa, että vakuutuksenottajalla tai asiakkaalla on säännöllinen pääsy internetiin. Osoituksena säännöllisestä pääsystä internetiin pidetään sitä, että vakuutuksenottaja tai asiakas antaa vakuutuksentarjoajalle sähköpostiosoitteensa liiketoimen toteuttamista varten.                                                               

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.6 (Leikkauskuluvakuutus) mukaan leikkauskuluvakuutus korvaa lääkärin määräämiä leikkauksia ja kirurgisia toimenpiteitä, kuten leikkaavan lääkärin leikkauspalkkion, anestesiakulut, leikkaussalimaksun ja leikkausmateriaalit.

Leikkauskuluvakuutus ei korvaa lääkärinpalkkioita ennen leikkausta tai kirurgista toimenpidettä tai niiden jälkeen eikä lainkaan hoitopäivämaksuja, laboratoriokuluja, kuvantamistutkimuksia tai muita tutkimuskuluja, apuvälineitä tai sidoksia.

Vakuutusehtojen kohdan 7.1 (Korvauksia koskevat rajoitukset) alakohdan 7.1.2 (Hampaat) mukaan -- vakuutukset eivät korvaa:

– hammaslääkärin, erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon suorittamaa tutkimusta tai antamaa hoitoa (poikkeuksena hammastapaturmavakuutukseen kuuluva hammastapaturman hoito, jos kyseinen vakuutus on valittu).

– hampaiden, hampaiden tukielinten ja purentaelinten tutkimusta tai hoitoa, vaikka niiden sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa (poikkeuksena hammastapaturmavakuutukseen kuuluva hammastapaturman hoito, jos kyseinen vakuutus on valittu

– kuluja, jotka ovat aiheutuneet edellä mainittujen aiheuttamista komplikaatioista

Asian arviointi

Henkilövakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksen sisällön mukaisessa laajuudessa. Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee lähtökohtaisesti vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta, mutta vakuutusyhtiön vakuutusta markkinoitaessa antamilla tiedoilla voi olla vaikutusta vakuutussopimuksen lopullista sisältöä arvioitaessa.

Vakuutuksenottaja on sopinut A:n hyväksi voimassa olevasta henkilövakuutuksesta, joka 5.7.2019 on tullut voimaan. Kysymyksessä on henkilövakuutuskokonaisuus, joka sisältää muun muassa leikkauskuluja korvaavan osan, mikä seikka on ilmennyt myös 1.7.2019 päivätystä vakuutusehdotuksesta.

Vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 5 a §:n mukaan ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot on toimitettava paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Siitä, mitä tietojen toimittamistapaa on kulloinkin käytettävä, sekä tietojen toimittamisen yleisistä vaatimuksista annetaan tarkempia säännöksiä valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvoston asetuksen vakuutuksesta annettavien tietojen toimittamistavasta 3 §:n mukaan tiedot saadaan toimittaa verkkosivuston välityksellä, jos ne on osoitettu henkilökohtaisesti vakuutuksenottajalle tai asiakkaalle. Lisäksi tiedot saadaan toimittaa verkkosivuston välityksellä myös, jos asetuksessa määritellyt edellytykset täyttyvät. Yhtenä näistä edellytyksistä on, että vakuutuksenottajalle tai asiakkaalle on ilmoitettu sähköisesti verkkosivuston osoite ja paikka, jossa tiedot ovat saatavilla verkkosivustolla.

A:n mukaan vakuutusta ostettaessa vakuutuksen myyjä kertoi vakuutuksen olevan samanlainen kuin aikaisempi vakuutus. A ja vakuutuksenottajan 5.7.2019 allekirjoittaman vakuutusehdotuksen hyväksymisen mukaan vakuutusyhtiö on selostanut vakuutusten keskeisen sisällön olennaisine rajoituksineen ja antanut vakuutuksista kertovat esitteet. Vakuutuksen myyjän antaman kirjallisen selvityksen mukaan myyntitilanteessa on käyty läpi vakuutusten oleelliset erot ja kerrottu, että vakuutuksilla on eri ehdot. Vakuutuksen myyjä kiistää, että hän olisi sanonut uuden vakuutuksen olevan samanlainen kuin aikaisempi vakuutus. Myyjän mukaan hän on tuonut esille, että kyseessä on uusi tuote, joka on erilainen korvattavuudeltaan ja omavastuiltaan. Myyjän mukaan hän on antanut tuotekuvauksen ja kehottanut tutustumaan tuote-esitteeseen verkkosivuilla. Myyntitilanteessa on myyjän mukaan ollut puhetta reuman korvattavuudesta yleisellä tasolla.

Vakuutuslautakunta arvioi tapausta sen käytettävissä olevan kirjallisen selvityksen perusteella ja sen huomioiden, mitä myyntitilanteen osalta voidaan pitää riidattomana. Lautakunta toteaa, että se ei voi kirjallisen selvityksen perusteella selvittää osapuolten myyntitilanteessa käymien keskustelujen tarkkaa sisältöä.

Vakuusehdotuksen merkintöjen ja vakuutuksen myyjän antaman kirjallisen selvityksen perusteella lautakunta pitää selvitettynä, että vakuutuksenottajalla on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettu tuotekuvaus eli vakuutusta koskevia tietoja sisältävä asiakirja. Sen sijaan saadun selvityksen perusteella vakuutuksenottajalle ei ole toimitettu tuote-esitettä vakuutussopimuslain 5 a §:n edellyttämällä pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla lain ja asetuksen edellyttämällä tavalla. Vakuutuslautakunta ei ole myöskään vakuutusehdotuksen esitteiden antamista koskevan merkinnän perusteella voinut varmistua siitä, että vakuutuksenottaja olisi ennen sopimuksen tekemistä tutustunut tuote-esitteeseen.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:ssä määrätään vakuutuksenantajan sopimuksen tekemistä edeltävän tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksista. Lain mukaan, jos vakuutuksenantaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutuksenottajalle ennen sopimuksen tekemistä annetusta vakuutusta koskevia tietoja sisältävästä asiakirjasta ilmenee, että vakuutus kattaa muun muassa leikkauskuluja ja hammastapaturmien hoitokuluja. Asiakirja ei sisällä mainintoja hammashoidon korvattavuudesta eikä leikkaushoidon tai hampaiden taikka purentaelimien hoitoa koskevista korvausrajoituksista. Ennen sopimuksen tekemistä annettujen tietojen perusteella vakuutuksenottajalla on ollut aihetta käsittää, että vakuutus kattaa leikkauskulut myös purentaelimiin, kuten leukaniveliin, kohdistuvan hoidon osalta. Rajoituksista ei ole miltään osin kerrottu ja A:n vakuutuksen leikkauskuluja korvaava osa on voimassa ilman vakiovakuutusehdoista ilmenevää purentaelinten tutkimusta tai hoitoa koskevaa rajoitusta.

A:n hammashoitoa koskevan vaatimuksen osalta lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että vakuutuksen ottamiseen on liittynyt tapauksessa vakuutusyhtiön edustajan ja vakuutuksenottajapuolen välinen keskustelu, jonka sisällön osalta on riidatonta, että A:n reumasairaus on ollut esillä. Vakuutusyhtiön edustajan tiedossa on ollut myös se, että A:n on ollut aikaisemmin vakuutettuna tämän vakuutusyhtiön myöntämässä hoitokuluja korvaavassa vakuutuksessa.

Vakuutuksenottajalle annetussa materiaalissa on mainittu vakuutuksen kattavan hammastapaturmien hoitokuluja ilman, että hammashoidon korvattavuudesta olisi mainintaa. Saadun selvityksen mukaan A:n hyväksi aikaisemmin voimassa ollut tämän vakuutusyhtiön myöntämä hoitokuluvakuutus kuitenkin kattoi välttämättömän hammashoidon kulut elimistön yleissairauden, kuten nivelreuman tai diabeteksen, parantamiseksi. Tapauksessa, jossa henkilökohtaisessa suullisessa myyntitilanteessa on ollut esillä vakuutetun reumasairaus, olisi vakuutusyhtiön tullut kiinnittää vakuutuksenottajan erityistä huomioita vanhan ja uuden vakuutustuotteen eroon, joka koskee välttämättömän hammashoidon kuluja elimistön yleissairauden parantamiseksi. Kun vakuutusyhtiö ei ole näin tehnyt, on vakuutuksenottajalla ollut näissä olosuhteissa aihetta käsittää, että välttämättömän hammashoidon kulut elimistön yleissairauden, kuten nivelreuman, parantamiseksi kuuluvat myös uuden vakuutuksen korvauspiiriin. Toisaalta huomioon ottaen vakuutuksenottajalle annettu kirjallinen materiaali, hän ei ole voinut muilta osin perustellusti käsittää vakuutuksen kattavan myös hammashoidon kuluja.

Asian ratketessa edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta ei enemmälti arvioi asiaa vakuutustarpeen selvittämisen näkökulmasta. Lautakunnalla ei ole ollut myöskään käytössään sellaisia selvityksiä, joiden nojalla se olisi voinut tarkastella vakuutustarpeen arviointia tapauksessa kokonaisuudessaan.   

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä käsittelemään A:n leukanivelleikkausta koskevan maksusitoumuspyynnön uudelleen yllä todetun huomioiden. Lisäksi A:n hyväksi voimassa oleva vakuutus kattaa välttämättömän hammashoidon kulut elimistön yleissairauden parantamiseksi, mutta ei muita hammashoidosta aiheutuneita kuluja. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov