Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1952) joutui liikennevahinkoon 20.5.2014. Alkuvaiheen potilaskertomusmerkinnässä A:lle kuvataan aiheutuneen vahinkotapahtumassa niska-hartiaseudun venähdysvamma. Viikon kuluttua vahinkotapahtumasta tehdyssä kaularangan kuvantamistutkimuksessa A:lla todettiin 5. kaulanikaman hiusmurtuma. Myöhemmässä lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan neuropsykologinen oireisto sekä kaularangan alueen oireistoa.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö maksoi korvauskäsittelyn yhteydessä A:lle korvauksen haittaluokan kuusi (6) mukaan. Lautakuntamenettelyn aikana vakuutusyhtiö maksoi kahden haittaluokan suuruisen lisäkorvauksen, jolloin korvaukseksi tuli kokonaisuudessaan haittaluokan kahdeksan (8) mukainen korvaus.
A haki korvausta myös hoitokuluista. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan 23.3.2018 jälkeisen ajan osalta A:n oireet eivät ole enää syy-yhteydessä 20.5.2014 sattuneeseen vahinkoon, eikä tutkimus- ja hoitokuluja korvata.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Hän vaatii, että korvaus pysyvästä haitasta maksetaan haittaluokan 17 mukaan. Tämä muodostuu haittaluokan 15 mukaisesta aivovamman jälkitilasta sekä haittaluokan yhdeksän (9) mukaisesta kaularankavamman jälkitilasta.
A kertoo valituksessaan, että vahinkotapahtumassa hänen päänsä heilahti sivusuunnassa voimakkaasti edestakaisin ja hänen niskansa retkahtivat. Vahinkopäivänä A:lle tehdyt tutkimukset olivat puutteelliset. Muistiaukkoa tai neurologista tilaa ei tutkittu. Vuoden 2017 Käypä hoito -suositus ei ole ollut voimassa vahingon tapahtuessa 2014, eikä sen mukaisia diagnostisia kriteereitä ole tuolloin tutkittu. Vahinkotapahtuman jälkeen A:n tajunnan taso laski. Hänelle muodostui muistiaukko, vamman jälkeistä sekavuutta ja lukuisia neurologisia oireita. A:lle on jäänyt vaikea aivovamman jälkitila.
Aivovamman toteamisen ja pysyvän haitan korvauksen haittaluokan arvioinnin osalta A viittaa valituksessaan häntä hoitaneiden lääkäreiden antamiin lausuntoihin. A:lla ei ole todettu etenevää aivosairautta. Hänen tilansa on joiltakin osin parantunut, mikä osoittaa, että kysymyksessä ei ole etenevä aivosairaus. A:n vuonna todettu 2017 uniapnea on nykyisin hoidossa C-PAP-laitteella. Tästä huolimatta aivovammaoireisto on pysynyt samana. A:lla todettu uniapnea on osin aivo- ja aivovammaperäistä.
Valituksen mukaan A:lle aiheutunut niskan alueen vamma oli vaikeusasteeltaan vakava. Hänelle on aiheutunut vahinkotapahtumassa yläniskavamma (taso C0-C3), johon liittyy vahva liikehäiriö. A:lle on jäänyt vaikea kaularangan toiminnanvajaus. Vahinkotapahtumassa on 5. niskanikaman lisäksi tullut vaurio 1. ja 2. niskanikaman tasolle, mikä seikka ilmenee tammikuun 2019 kuvantamisia koskevista lausunnoista. A:n mukaan Vakuutuslautakunnan asiassa hankimassa ortopedian alan asiantuntijalausunnossa ei ole otettu kantaa kaularangan yläosan vammaan. A esittää, että lautakunta hankkisi asiassa neurokirurgian alan asiantuntijalausunnon.
A pyytää lautakunta ottamaan kantaa myös siihen, minkä vakuutusmäärän perusteella pysyvän haitan korvaus tulee laskea. Lisäksi A vaatii, että tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata myös 23.3.2018 jälkeen 20.5.2014 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n pysyvää haittaa koskevan vaatimuksen haittaluokkaa kahdeksan (8) korkeamman haitan osalta. Vakuutusyhtiö katsoo kirjelmöinnissään A:n haitan muodostuvan haittaluokan seitsemän (7) mukaisesta aivovamman jälkitilasta sekä haittaluokan yksi (1) mukaisesta kaularankavamman jälkitilasta.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella A on saanut korkeintaan alkuvaiheen lievän aivovamman. Selvityksessä ei kuvata tajuttomuutta ja A:n muisti kuvautuu tapaturmanalkuvaiheen osalta virheettömänä. A:lle tehdyissä aivojen magneettitutkimuksissa on todettu aivojen valkean aineen verisuoniperäisiä muutoksia ja aivojen keskiosien lievää rappeumaa. Nämä seikat A:lla todetun uniapnean kanssa selvittävät osaltaan kognitiivisen toimintakyvyn laskua.
A:lla ei kuvata tammikuun 2020 tilankuvauksessa selkeää tasapainon poikkeavuutta tai liikunnallista ongelmaa. Sormien kankeutta selittää vaikea nivelrikko. Kaularangan osalta A:lle on jäänyt lieviä niskan liikerajoituksia ja kankeutta, mitkä ovat tavallisia oireita A:n ikäryhmässä. A:lla ei ole todettu kaulaydinvammaan sopivia löydöksiä.
Pysyvän haitan korvaus maksetaan vakuutusehtojen mukaan tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän mukaan. A:n hoitokulut eivät ole olleet 23.3.2018 jälkeen aiheutuneet 20.5.2014 sattuneesta vahinkotapahtumasta, vaan vahingosta riippumattomista sairausperäisistä syistä. Vakuutusehtojen mukaan hoitokulut korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai olisi ollut oikeutta korvaukseen sairasvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla. Kysymys on liikennevahingosta, jonka hoitokulut korvataan liikennevakuutuslain nojalla.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 21.5.2014, 23.5.2014, 27.4.2014, 11.8.2014, 1.12.2014, 27.4.2015, 2.12.2015 ja 11.8.2015, B1-lääkärinlausunto 15.6.2017 sekä B2-lääkärinlausunto 13.1.2019. Lautakunnalla on myös käytössään aivojen magneettitutkimuksen lausunto 14.11.2014, kaularangan magneettitutkimuksen lausunto 11.1.2019, kaularangan kartiokeila-tietokonekerroskuvauksen lausunto 14.1.2019 (lausuntopäivä), kaularangan magneettitutkimuksen lausunto 15.3.2019 sekä vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 17.2.2019 ja 29.8.2019. Lisäksi lautakunnalla on käytössään potilaskertomusmerkinnät 27.4.2014, 10.7.2017, 29.6.2017, 25.7.2017, 15.8.2017, 30.10.2017 (neurologia ja psykologia), 20.2.2020, 7.9.2020 ja 8.10.2020, neuropsykologista tutkimusta koskevat lausunnot 12.2.2014 ja 6.5.2015, kuntoutusyhteenveto 2.11.2015 sisältäen kuntoutuksen loppuarvion 21.10.2015, kuntoutuksen loppuarviot 7.4.2017 ja 19.4.2017 yhteenveto neuropsykologisesta työskentelystä 22.3.2018, kuntoutusseloste 27.3.2018 sekä neuropsykologisen tutkimuksen yhteenveto 11.5.2020.
Lisäksi lautakunnalle on toimitettu kaularangan kuvantamistutkimuksien 27.5.2014, 11.1.2019 (magneettitutkimus sekä kartiokeila-tietokonekerroskuvaus) ja 15.3.2019 sekä pään ja kaulan alueen kuvantamistutkimuksen 5.9.2017 tallenteet.
E-lääkärinlausunnon 21.5.2014 mukaan A oli 20.5.2014 ajanut sivusta tuleen auton kanssa kolarin saaden niska-hartiaseudun venähdysvamman. A:lle oli suositellut kaularangan magneettitutkimusta. A kuvataan käyneen vahinkotapahtumapäivänä päivystyspisteessä. E-lääkärinlausunnossa 21.5.2014 ei merkintää tajuttomuudesta tai muistihäiriöstä taikka kognitiivisista oireista. Kaularangan magneettitutkimusta 27.5.2014 koskevan lausunnon mukaan A:lla todettiin C5 nikamasolmukkeessa alapäätelevyjen alla keskiviivan vasemmalla puolella piilossa oleva, hyväasentoinen, poikittainen kompressiomurtumalinja. Vasemmalla puolella C5 nikamasolmukkeessa oli laajemminkin murtumalle reaktiivista luuturvotusta. Murtuma oli luonteeltaan stabiili. Lisäksi todettiin kaularangan alimmissa väleissä rappeumaperäisiä muutoksia, välilevyt olivat niukkasignaaliset ja kaksi alinta väliä madaltuneet.
Ortopedin arviossa 30.5.2014 murtuman ei katsottu aiheuttavan rajoituksia fyysiseen kuormitukseen, kaularangan taivutuksiin tai käyttöön. Vammamekanismiksi mainittiin liikenneonnettomuus, jossa auto oli ajanut kylkeen ja pää oli retkahtanut molemmille sivuille. Autossa oli ollut niskatuki ja turvavyö oli ollut kiinni. Ilmatyyny ei ollut lauennut. Diagnooseina olivat kaulanikaman hiusmurtuma sekä niskan venähdysvamman jälkitila. Sairauslomaa oli 8.6.2014 saakka, minkä jälkeen A palasi työhön.
Neurologin E-lääkärinlausunnon 11.8.2014 mukaan onnettomuudessa A:n pää oli retkahtanut vuoron perään molemmille sivuile, mutta se ei kolahtanut mihinkään. Tajunnan hämärtymistä ei esiintynyt. A oli lausunnon mukaan palannut raskaaseen työhönsä sairausloman päätyttyä 8.6.2014. Lausunnon mukaan A oli ollut kolme vuorokautta poissaoleva ja hänen muistissaan oli esiintynyt ongelmia. Ongelmat olivat tämän jälkeen jatkuneet ja A oli kadottanut epänormaalin paljon tavaroitaan ja hän oli unohtanut puhuttuja asioita. Työssä rutiininomainen tekeminen oli onnistunut, mutta A oli saattanut unohtaa, mitä tavaraa oli hakemassa. Statuksessa todettiin muistin suhteen epätarkkuuksia. Perusliikkuminen oli normaalia, tasapaino oli hyvä, koordinaatiossa ei ollut poikkeavaa. A:lle suositeltiin jatkotutkimuksiksi aivojen magneettitutkimusta ja traktografiaa sekä laajaa neuropsykologista tutkimusta.
Pään magneettitutkimusta todettiin lievää sentraalista atrofiaa, lievästi laajentuneita perivaskulaaritiloja ja fronto-parietaalisesti valkean aineen vaskulaariseen rappeumaan sopivia muutoksia. Kontuusion jälkiä tai verenvuotoa aivoparenkyymissä ei näkynyt. Traktografiassa todettiin poikkeavuuksia. Tämän muutoksen taustalla pidettiin havaittua mikroangiopatiaa osatekijänä, mutta myös traumaperäisiä muutoksia pidettiin todennäköisenä aiheuttajana.
Neuropsykologisessa tutkimuksessa lokakuussa 2014 A:lla todettiin frontaalifunktioiden ja muistin häiriötä. Toiminnanohjauksessa oli havaittavissa adynaamisuutta, suunnitelmallisuuden ja organisoinnin vaikeutta ja juuttuvuutta sekä päättelytoimintojen osalta kielellis-käsitteellisen ja aritmeettisen päättelyn heikentymistä sekä psykomotorisesti uuden oppimisen vahvaa vaikeutta. Jatkohoidoksi suositeltiin neuropsykologista kuntoutusta. Neuropsykologinen tutkimus kontrolloitiin maalis-huhtikuussa 2015. Neuropsykologiset löydökset olivat pääpiirteissään ennallaan, muutosta aikaisempaan ei todettu. Mainittiin A läheisten huomanneen toimintakyvyn merkittävän laskun heti onnettomuuden jälkeen.
Neurologin E-lääkärinlausunnossa 27.4.2015 kuvattiin myös niskassa esiintynyt kipu ja jäykkyys etenkin vasemmalla puolella. Suosituksena oli OMT-fysioterapia. Neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista suositeltiin.
A oli kuntoutusjaksolla lokakuussa 2015. Yhteenvedon mukaan A oli ollut työssään työpaikan alasajoon asti 15.9.2014 saakka. Oman arvionsa mukaan hän ei olisi normaalista työstään selvinnyt, mutta toiminnan alasajovaiheessa tuli työssä toimeen. A koki vointinsa heikentyneen kuluvan vuoden kuluessa. Jaksolla tehdyn neuropsykologin arvion mukaan neuropsykologinen oireisto oli huomattava ja jo arkea merkittävästi haittaava ja toimintakykyä rajoittava. Oireistossa oli mukana merkittäviä muistivaikeuksia sekä tunne-elämän säätely-häiriötä. Neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista suositeltiin.
Neurologin arviossa 2.12.2015 kuvataan oiretiedostuksen kohentuneen. Niskaoireita kuvattiin edelleen esiintyneen. Jatkoon suositeltiin uutta kuntoutuslaitoksen kurssia sekä toimintaterapeuttista ja neuropsykologista kuntoutusta. Saman neurologin E-lääkärinlausunnossa 11.8.2016 neuropsykologisen oireiston kuvatiin jatkuneen edelleen voimakkaan haittaavana eikä avun-, ohjauksen- ja patistelun tarve ollut vähentynyt. Puheterapeuttisessa arviossa oli todettu kielellisen prosessoinnin hitautta ja sanojen löytämisen vaikeutta. A oli käynyt psykofyysisessä fysioterapiassa, jonka hän oli kokenut hyödylliseksi. A:lle suositeltiin neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista, toimintaterapiaa ja OMT-fysioterapiaa.
Helmikuussa 2017 keuhkosairauksien poliklinikalla A:lla todettiin keskivaikea/vahva-asteinen uniapneatauti, mukana oli ollut sentraalista uniapneaa noin 13 prosenttia ajasta.
Uusi kuntoutusjakso toteutui maalis-huhtikuussa 2017. Neuropsykologinen oirekuva katsottiin edelleen vaikeaksi. Muistin osalta uuden oppiminen todettiin vahva-asteisesti heikentyneeksi vastaten aikaisempien tutkimuksien tuloksia, mutta viivästetyssä muistissa oli hieman aikaisempaa paremmat tulokset. Frontaali-toiminnoissa katsottiin tapahtuneen kohentumista, mutta oireistoa pidettiin edelleen vahvana. Suositeltiin neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista. Neurologi (B) arvioi haittaluokaksi 14 muistihäiriöiden perusteella.
Neurologin arviossa 29.6.2017 A:n arvioitiin olleen hieman aikaisempaa virkeämpi ja hyötyneen C-PAP-hoidosta. Oirekuvassa kuvattiin edelleen olevan mukana erittäin vahva muistitoimintojen häiriö sekä vahva frontaalioireisto. Tasapainossa kuvattiin edelleen olevan ongelmia ja niska-hartiaseudussa olevan kipuja. Vastaanottotilanteessa vakuutettu oli ollut hieman jähmeän vaikutelman antava.
A oli neurologin (C) vastaanotolla 25.7.2017. Käyntitekstin yhteydessä mainittiin, että A:lla ei ollut ollut pitkäaikaissairauksia ennen tapaturmaa eikä hänellä ollut ollut päähän kohdistuneita vammoja. Alkoholinkäyttöä oli ollut aikaisemmin runsaasti, mutta tämä oli loppunut vuonna 2002. Tapaturmaan ei kuvattu liittyneen tajuttomuutta, mutta muistikuvat siitä olivat hämäriä, samoin vähintään seuraavan viikon tapahtumista kuvataan olevan epäselvyyttä, eivätkä pian onnettomuuden jälkeen tapahtuneet merkittävätkään henkilökohtaisen elämään liittyvät asiat olleet kunnolla muistissa. Keskustelussa todettiin muistiepävarmuutta. Asiakirjoihin perehtymisen jälkeen neurologia oli pitänyt todennäköisenä, että vakuutettu oli saanut onnettomuudessa diffuusin aksinivaurion perusteella syntyneen aivovamman, jonka toipumistulokseen ovat saattaneet vaikuttaa vakuutetun ikä ja vammaa edeltävät tekijät, jotka eivät kuitenkaan itsenäisesti voi selittää vakuutetun nykyistä terveydentilaa. Haittaluokaksi katsottiin 10.
A kävi yliopistosairaalan aivovammapoliklinikalla 30.10.2017. Vastaanottotekstin mukaan tajuttomuutta vammaan ei liittynyt, mutta puolison kertoman mukaan vakuutettu oli ollut kolme päivää poissaoleva eikä ollut pystynyt keskittymään mihinkään. Aivovammapoliklinikan neuropsykologin tutkimuksessa todettiin työmuistin kapasiteetissa kapeutuneisuutta ja työmuistiprosessissa kuormittuvuutta. Muistia ja oppimista kuormittavat suoritukset jäivät ikäryhmän keskitasoa heikommiksi, mieleen palautus ja muistista palauttaminen olivat huonoimmillaan erittäin heikkoa tasoa. Paikoin tuli esiin intruusiovirheitä. Pään magneettitutkimuksessa todettiin lieväasteiseksi arvioitua krooniseksi mikroangiopatiaksi sopivaa muutosta. Kaularangan alueella selkäydin oli normaali, viidennen ja kuudennen nikaman välissä todettiin runsaasti rappeumaperäisiä muutoksia. Tilassa todettiin lievää ajoittaista sanojen löytämisen hankaluutta. Kokonaisuutena arvioitiin, että A oli saanut onnettomuudessa aivovamman, jonka vakavuus oli lievä tai keskivaikea ja päädyttiin luokittelemaan aivovamman jälkitila keskivaikeaksi.
A oli kuntoutusjaksolla maaliskuussa 2018. Keskeisimpänä toimintakykyyn vaikuttavana ongelmana pidettiin kognitiivisia oireita. Kuntoutusjakson aikana todettiin muistivaikeuksia, keskittymisen häiriöherkkyyttä ja väsyvyyttä. A:lle suositeltiin neuropsykologisen kuntoutuksen jatkamista. Toimintaterapeuttisen arvion mukaan suositeltiin apua ja ohjausta virallisten raha- ja paperiasioiden hoitamiseen, kodin ulkopuoliseen asiointiin, kodin pienempiin huoltotoimiin ja itselle mielekkäiden toimintojen turvaamiseen. Henkilökohtaista apua suositeltiin 12 tunniksi viikossa.
Kaularangan kartiokeila-tietokonekerrostutkimuksessa 11.1.2019 nikamaväli C5/6 oli voimakkaasti madaltunut. Funktionaalisessa tutkimuksessa kuvataan muutoksina C1-C2 rotaatiossa puolieroa, jossa oikealle taivutuksessa oli suurempi rotaatio. C1 nikaman osalta kuvataan lievää liukumista taivutuksen suuntaan, ei puolieroa tai poikkeavaa liikkumista
Kaularangan magneettikuvauksessa 11.1.2019 A:lla todettiin rappeumaperäisiä muutoksia C5/6, C6/7 tasoilla ja lievempänä C8/Th1 tasolla. lisäksi oli C5 alapäätelevyn painaumaa. Kuvausta häiritsi liike, etenkin aksiaalileikkeet olivat jonkin verran sotkuiset. A:n ikätasolle tyypilliset degeneratiiviset muutokset huomioiden radiologi ei ole pitänyt tutkimuksen uusimista tarpeellisena.
Kaularangan yläosan magneettitutkimuksen 15.3.2019 lausunnon mukaan A:n kaularangan yläosasta on otettu ohuita PD-sekvenssejä kolmessa eri leikesuunnassa.
Fysiatrin vapaamuotoisen lausunnon 29.8.2019 mukaan vuoden 2014 röntgenkuvista nivelpinnat C1/2 eivät ole kohdakkain ja niskan vuoden 2014 CT-kuvista voidaan todeta myös C1/2-rotaatio.
Neurologin (D) lausunnossa 13.1.2019 kuvattiin aikaisemmin tehtyjä selvityksiä. Aivovammaa pidettiin vähintään keskivaikeana ja niskaoireita vaikeina. Vakuutettua pidettiin pysyvästi työkyvyttömänä ja kokonaishaittaluokaksi arvioitiin 15. Jälkitilaoireiden seurausta liikenneonnettomuudesta pidettiin erittäin todennäköisenä. Jatkotoimenpiteinä suositeltiin neuropsykologista kuntoutusta, toimintaterapiaa, OMT-fysioterapia sekä psykofyysistä kuntoutusta.
A oli neurologin arviossa 17.2.2020. Tilanne oli aikaisemman kaltainen. A oli jähmeä, pysähtyneen oloinen ja ilmaisussa esiintyi rönsyilevyyttä. Niskalihaksissa todettiin kireyttä, kaularangan liikkuvuudessa havaittiin lievää liikerajoitusta. Jatkotoimina suositeltiin fysioterapiaa, neuropsykologista kuntoutusta ja toimintaterapiaa terveyskeskuksen maksusitoumuksella sekä neurologian moniammatillista arviota samoin fysiatrin arviota ja silmälääkärin arviota.
A oli keskussairaalan psykologin arviossa 11.5.2020, jossa todettiin neuropsykologisen oirekuvan näyttäytyneen onnettomuuden jälkeen johdonmukaisesti samankaltaisena, ja nähtiin hieman vahvistumista muistitoimintojen alueella. Haasteita oli eniten aikaisempaan tapaan frontaalitoimintojen ja käyttäytymisen säätelyn alueella. Neuropsykologista kuntoutusta ja keskustelutukea psykiatrian poliklinikan kautta suositeltiin.
Asiantuntijalausunto
Neurologian alan lääketieteellinen asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Hänellä on ollut käytössään yllä kuvattu lääketieteelinen selvitys lukuun ottamatta fysiatrian alan potilaskertomusmerkintöjä 20.2.2020 ja 7.9.2020 sekä kuvantamistutkimuksien 27.5.2014, 5.9.2017, 11.1.2019 ja 15.3.2019 tallenteita.
Erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan arviota vaikeuttaa jonkin verran se, että välittömän, ensimmäisen terveydenhuoltokäynnin tietoja ei ole ollut käytettävissä. Niiden sisältö kognitiivisesta toiminnasta ja muistikatkoksesta olisi ollut ensiarvoisen tärkeää. Ensimmäisissä käytössä olevissa sairauskertomusteksteissä ei ole kuvattu lainkaan kognitiivisia toimintoja tai muistia. Samoin se, että A palasi niskaoireiden lievittymisen jälkeen työhönsä, puhuu vakavampaa aivovammaa vastaan.
A hakeutui neurologin vastaanotolle, jossa kognitiiviset ongelmat mainittiin ensimmäistä kertaa, noin kolme kuukautta onnettomuuden jälkeen. Tässä vaiheessa ja myöhempien käyntien yhteydessä kuvataan muistikatkosta, jonka tarkka kesto jää epävarmaksi. Suoraan traumaan liittyväksi sopivia muutoksia ei kuvantamistutkimuksessa ole löytynyt. Tapauksessa on todettu epäsuoraksi löydökseksi luokiteltavaa traktografian poikkeavuutta, jonka merkitys jää niukaksi. Traktografian kliininen merkitys on huono ja positiivistenkin löydöksien merkitys on epäselvä, koska tutkimusmenetelmä on hyvin epäspesifinen ja muun muassa krooninen kipu ja masennusoireet voivat aiheuttaa tutkimuksessa todettavia muutoksia. Myös valkean aineen rappeumassa on osoitettu merkittäviä traktografiassa havaittuja muutoksia. Myös sentraalista uniapneaa on kuvattu aivojen valkean aineen muutoksiin liittyen, joten sekään ei ole sinällään osoitus aivovammasta.
Erikoislääkäri Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeisen muistiaukon kesto jää epävarmaksi alkuvaiheen puutteellisten merkintöjen vuoksi, mutta sitä vaikuttaa olleen yli vuorokauden ajan. Vamman aiheuttamaa kallonsisäistä muutosta ei ollut todettavissa, eikä myöskään alentuneita GCS-pisteitä tai yli 30 minuutin tajuttomuutta. Muistiaukon kesto jää epävarmaksi, ja jo kallonsisäisen vuodon puuttumisen perusteella keskivaikean aivovamman kriteerit eivät kokonaan täyty. Mikäli muistiaukko tulkitaan yli vuorokauden mittaiseksi, aivovamma voidaan luokitella vähintään lieväksi. Oirekokonaisuuteen ja vammasta toipumiseen todennäköisesti ovat vaikuttaneet myös aivovammasta riippumattomat tekijät. A:n kaularankamurtuman oireet vaikuttivat aluksi paranevan hyvin. Hän oli riittävän hyvässä fyysisessä kunnossa palatakseen työhönsä. Tosin todennäköisesti työn rasittavuus sekä niskan että kognition osalta oli työpaikan alasajon vuoksi aikaisempaa matalammalla tasolla.
Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todettu onnettomuuden jälkeen merkittäviä neuropsykologisia oireita, jotka todennäköisesti ovat ainakin osittain aivovammasta aiheutuvia. Tarkkaa aivovamman luokitusta haittaavat alkuvaiheen puutteelliset sairauskertomusmerkinnät, mutta erikoislääkäri Pietilä arvioi aivovamman olleen vähintään lievä. Oireiden hitaaseen palautumiseen on todennäköisesti ollut osasyynä aivojen valkean aineen hiusverisuonten rappeumasta johtuvat ikääntymismuutokset.
A:n kokonaishaittaan vaikuttavat asiantuntijalausunnon mukaan aivojen vaskulaariset muutokset sekä kaularangan osalta ikään liittyvät kulumamuutokset. Huomioiden, että aivovamman luokitus on ”vähintään lievä”, voidaan katsoa, että haittaluokkaa voidaan arvioida myös keskivaikean aivovamman jälkitilan perustelun mukaan. Erikoislääkäri Pietilä katsoo, että tässä kategoriassa aivovammasta aiheutuva haittaluokka on seitsemän (7). Kaularangan osalta haittaluokitus asettuu lievän toimintavajauksen kategoriaan, koska vammaan liittyviä merkittäviä raajojen toiminnanvajauksia ei ole. Erikoislääkäri Pietilä arvio kaularangasta aiheutuvaksi haittaluokaksi yksi (1). Kokonaishaitta yhdistettynä on täten kahdeksan (8).
A:n tutkimuksien ja hoidon tarve 23.3.2018 jälkeen on aiheutunut ainakin osittain aivo- ja kaularankavamman jälkitilasta. Oireistoon ovat myötävaikuttaneet myös muut sairaustilat. Erikoislääkäri Pietilä katsoo, että vahinkotapahtumaan liitettävissä oleva tutkimuksien ja hoidon tarve on 50 prosenttia kokonaismäärästä.
Ortopedian alan lääketieteellinen asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa myös ortopedian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla on liikenne lääketieteen erityispätevyys. Hänellä on ollut käytössään yllä kuvattu lääketieteelinen selvitys lukuun ottamatta kuvantamistutkimuksien 27.5.2014, 5.9.2017, 11.1.2019 ja 15.3.2019 tallenteita.
Dosentti Kiviojan asiantuntijalausunnon mukaan vuonna 2014 A:n 5. kaulanikaman murtuma oli hiusmurtumatyyppinen keskiviivan vasemmalla puolella ja luonteeltaan stabiili. Hyvin lievätkin kaularangan vammat hoidettaisiin kuuden viikon kaulurihoidolla, mikäli on vähäisintäkin epäilyä instabiliteetistä. Tässä tapauksessa kaulurihoidolle ei ole katsottu olevan tarvetta.
Dosentti Kivioja huomauttaa, että tapauksessa kaularangan tutkimisen osalta on aktivoiduttu uudestaan vuonna 2019. Hän toteaa, että vuosien saatossa dynaamisen magneetti- tai kartiokeilakuvauksen hyödyllisyydestä ei ole saatu luotettavaa näyttöä. Radiologi ei ole pitänyt 15.3.2019 kuvausta aiheellisena ja on tyytynyt lausumaan vain, että se on tehty. Fysiatrin, joka ei ole radiologi, [vuonna 2019 tekemille] tulkinnoille kaularangan tutkimusten löydöksistä ei asiantuntijamielessä voi antaa painoarvoa. Tässä ei ole voitu osoittaa isompaa kaularangan vauriota kuin onnettomuuden jälkeen vuonna 2014 todettu 5. kaulanikaman hiusmurtuma.
Dosentti Kiviojan asiantuntijalausunnon mukaan A on saanut vuonna 2014 kaularangan 5. nikamaan stabiilin hiusmurtuman, joka on sittemmin luutunut. Muuta vauriota kaularangassa tai siihen liittyen selkäytimessä ei ole osoitettu. Vuosien saatossa nikamien 5-6 välin on kuvattu madaltuneen muita enemmän. On todennäköistä, vaikka kaularangan alaosassa on ollut kulumamuutoksia jo vuonna 2014, että murtumaprosessi on jonkin verran vauhdittanut välin C 5/6 kulumista. Oirekuvana on ollut vuosien saatossa vasemmanpuoleista niska-hartiaseudun kipua sekä kaularangan lievää liikerajoitusta. Tällaisia oireita esiintyy varsin tavanomaisesti kaularangan kulumamuutoksiin liittyen.
Haittaluokituksen 1649/2009 mukaan toiminnallinen haitta asettuu kaularangan osalta lievän toiminnanvajavuuden puolelle ja siinä luokkaan yksi (1).
Vastaukset lausuntopyynnön kysymyksiin
A:n kaularankaan liittyvien vammojen hoidontarpeen osalta dosentti Kivioja toteaa, että A:n kaularanka on kuvattu vamman jälkeen magneetilla myös 2017. Tämä tutkimus on katsottava riittäväksi kaularankavamman jälkitilaa arvioitaessa. Dosentti Kivioja katsoo, että A:n tutkimuksen ja hoidon tarve 23.3.2018 jälkeen kaularankaan liittyvien vammojen osalta ei ole enää aiheutunut vahinkotapahtumasta 20.5.2014.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys yksityistapaturmavakuutuksesta vahinkotapahtuman 20.5.2014 perusteella maksettavasta hoitokulukorvauksesta ja pysyvän haitan korvauksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--
Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut [muun muassa] vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 3.1.1 (Oikeus hoitokorvaukseen) mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.
Hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai olisi ollut oikeutta korvaukseen sairasvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla. --
Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.
Asian arviointi
Syy-yhteys sekä hoitokulujen korvaaminen ja korvaus pysyvästä haitasta
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.
Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan maksaan korvausta hoitokuluista ja pysyvän haitan korvausta siltä osin kuin hoitokulut ja haitta on aiheutunut tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtojen mukaan, jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Vakuutuslautakunta tarkastelee seuraavaksi A:n oikeutta pysyvän haitan korvaukseen aivovamman jälkitilan perusteella sekä kaularankavamman jälkitilan perusteella. Lopuksi arvioidaan A:n oikeutta hoitokulukorvaukseen.
Aivovamman jälkitila
Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.
A joutui liikennevahinkoon 20.5.2014. Vahinkotapahtumasta saadun selvityksen mukaan vahinkotapahtumassa A:n pää heilahti sivusuunnassa ja hänen niskansa retkahti. Vakuutuslautakunnalle ei ole vahinkotapahtumaan liittyviä varhaisvaiheen potilaskertomusmerkintöjä. Käytettävissä olevissa lääketieteellisissä selvityksissä ei kuvata vahinkotapahtumaan liittynyttä tajuttomuutta tai sitä, että A:n GCS-pisteiden olisi todettu alentuneen. A:n vahinkotapahtuman jälkeisen muistiaukon pituus jää epävarmaksi. Muistiaukko on kuitenkin mahdollisesti ollut yli vuorokauden mittainen.
Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että traktografian eli DTI-kuvauksen löydöksien perusteella ei voida tehdä päätelmiä yksilötason aivovammadiagnostiikan korvausoikeudellisessa arvioinnissa. Lautakunta katsoo, että tässäkään tapauksessa traktogafian löydöksillä ei voida antaa merkitystä arvioitaessa A:lle aiheutuneen aivomanna vakavuutta tai A:n oireiston syy-yhteyttä sattuneeseen vahinkotapahtumaan. A:lle tehdyssä perinteisessä aivojen magneettitutkimuksessa ei ole tehty suoraan tapaturmavammaan yhdistettävissä olevia löydöksiä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että se arvioi aivovamman alkuvaiheen vaikeusastetta ensisijaisesti sille esitetyn objektiivisen selvityksen perusteella, eikä aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteen arviointia tehdä sillä perusteella, mitä tutkimuksia vahinkohetken käytäntöjen mukaan olisi tullut tehdä, tai on tässä yksittäisessä tapauksessa vakuutetulle tehty. Arvioitaessa kokonaisuutena esitettyä lääketieteellistä selvitystä viittaavat objektiiviset tiedot tässä tapauksessa ennemmin alkuvaiheen lievään aivovammaan kuin keskivaikeaan aivovammaan. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan vähintään lievä. Lautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut 20.5.2014 sattuneessa vahinkotapahtumassa aivovamma, joka on vaikeusasteeltaan ollut todennäköisemmin lievä.
Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievä epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Vaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 11–15) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. [Henkilöllä] esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivinen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi joka päiväsitä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. [Henkilö] saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen perustella aivovamman jälkitilan vaikeusasteen arvioinnissa aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteelle tulee antaa keskeinen merkitys. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokitukset eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Lievää aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, kun taas keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.
A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu neuropsykologinen oirekuva, joka ilmenee erityisesti kognitiivisen toimintakyvyn heikentymisenä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella A:n tilaan vaikuttaa myös aivojen valkean aineen rappeumaperäiset muutokset, jotka eivät ole seurausta vahinkotapahtumasta 20.5.2014. Asiantuntijalausunnossa esitetty huomioiden on myös epäselvää, onko A:n uniapnea miltään osin aiheutunut vahinkotapahtumassa 20.5.2014 syntyneiden vammojen vuoksi.
Arvioitaessa A:lla aivovammasta jäänyttä jälkitilaa tulee huomioida alkuvaiheen vaikeusaste ja muut A:n tilaa selittävät löydökset. Vakuutuslautakunnalle esitetyn kirjallisen selvityksen perusteella A:lle on vahinkotapahtumassa aiheutunut aivovamma, joka on vaikeusasteeltaan ollut todennäköisemmin lievä, mikä viittaa lievään aivovamman jälkitilaan. Hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta pitää selvitettynä, että vahinkotapahtumasta riippumattomilla seikoilla on olennainen merkitys A:n neuropsykologiseen oirekuvaan ja hänen tilaansa.
Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle vahinkotapahtuman 20.5.2014 perusteella jäänyt haitta ei ylitä vakuutusyhtiön asiassa aivovamman jälkitilasta johtuvan pysyvän haitan osalta jo korvaamaa haittaluokan seitsemän (7) mukaista pysyvää haittaa.
Kaularangan vamman jälkitila
Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla on todettu 27.5.2014 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksen kaularangan 5. nikamaan stabiili hiusmurtuman. Murtumaa on hoidettu ilman kaulurihoitoa ja se on todettu luutuneeksi. E-lääkärinlausunnon 11.8.2014 merkinnän mukaan niskakivut ovat sittemmin parantuneet ja A näyttää toipuneen kaularankamurtumasta odotetusti.
Kaularangan magneettitutkimuksen 27.5.2014 lausunnossa ei ole kuvattu kaularangan yläosan vammoja. Kaularangan magneettitutkimuksen 11.1.2019 lausunnossa atlantoaksiaalinen-kompleksin seutu mainitaan jonkin verran degeneratiiviseksi. A:lle 11.1.2019 tehdyssä kaularangan funktionaalisessa kartiokeila-tietokonekerrostutkimuksessa kuvattiin puolieroa C1-C2 -rotaatiossa.
Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman ortopedian alan asiantuntijalausunnon perusteella funktionaalisen (dynaamisen) kuvantamisen merkityksestä ei ole näyttöä. Tämä arvio vastaa myös Vakuutuslautakunnan aikaisemmassa ratkaisukäytännössä omaksuttua näkemystä funktionaalisen kuvantamisen löydösten näyttöarvosta.
A:n kaularangan yläosassa ei ole kuvattu vuonna 2014 vammalöydöksiä. Kaularangan magneettitutkimuksessa 11.1.2019 A:n kaularangassa on tehty rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutuslautakunta ei ole voinut A:lle 11.1.2019 tehdyn kaularangan funktionaalisen kartiokeila-tietokonekerrostutkimuksen löydöksen tai fysiatrin alan erikoislääkärin vapaamuotoisen lausunnon 29.8.2019 merkintöjen perusteella todeta, että A:lle olisi vahinkotapahtumassa aiheutunut muuta kaularangan alueen vammaa kuin 5. nikamaan stabiili hiusmurtuma.
Vakuutuslautakunta toteaa tässä yhteydessä, että se voi arvioida asiaa luotettavasti sillä käytössä olevien kirjallisten selvitysten perusteella ja lautakunnan asiassa hankkimat lääketieteelliset asiantuntijalausunnot huomioiden. Vakuutuslautakunta ei pidä tarpeellisena hankia asiassa neurokirurgian tai radiologian asiantuntijalausuntoa.
Edellä todettu huomioiden lautakunta arvio A:n kaularankavamman jälkihaittaa 5. nikamaan stabiilin hiusmurtuman jättämän haitan perusteella. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla on tämän kaularankavamman jälkioireina kuvattu kaularangan lievää liikerajoitusta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen (1649/2009) kohdassa 3 (Kaularanka) kaularangan lievän toiminnanvajauksen (0-3) mukaiseen tilaan mainitaan liittyvän lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja lieviä yläraajan neurologisia oireita ja löydöksiä.
A:n kaularangan alueen löydöksistä esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnot huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on muodostunut kaularangan vamman perusteella kaularangan lievä toiminnanvajaus, joka asettuu sanotun haittaluokituksen nimikkeen alaosaan. Lautakunta katso, että A:lle on jäänyt muuna kuin aivovamman jälkitilana ilmenevänä haittana haittaluokan yksi (1) mukainen pysyvä haitta.
Korvaus pysyvästä haitasta
Vakuutusehtojen mukaan pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Vahinkotapahtuman 20.5.2014 vakuutusmaksukautta (15.11.2013–14.11.2014) koskevan vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksen pysyvän haitan vakuutusmäärä on 37 944 euroa, joka summa tulee maksettavaksi haittaluokka 20 vastaavan pysyvän haitan perusteella. Selvityksen perusteella vakuutusyhtiö on maksanut A:lle pysyvän haitan korvausta edellä kerrotun vakuutusmäärän mukaan.
Vakuutuslautakunta on yllä katsonut, että A:lle vahinkotapahtumasta 20.5.2014 jäänyt haitta ei ylitä vakuutusyhtiön asiassa aivovamman jälkitilan nojalla korvaamaa haittaluokan seitsemän (7) mukaista pysyvää haittaa. Muuna kuin aivovamman jälkitilana ilmenevänä haittana A:lle on jäänyt haittaluokan yksi (1) mukainen kaularangan lievä toiminnanvajaus.
Vakuutusyhtiön on maksanut A:lle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kahdeksan (8) mukaisen korvauksen. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle vahinkotapahtumasta 20.5.2014 jäänyt haitta ei ylitä haittaluokkaa kahdeksan (8). Lautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.
Hoitokulukorvaus
Tapauksessa on kysymys myös hoitokulujen korvaamisesta 23.3.2018 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö on vedonnut A:n hoitokuluja koskevan vaatimuksen kohdalla muun ohella siihen, että A:n hoidontarve on johtunut sairausperäisistä syistä.
Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
A:lla on vuonna 2014 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa kuvattu vahinkotapahtumaan liittymättömiä aivojen verenkiertoperäisiä muutoksia. Vakuutuslautakunnan hankkiman neurologian alan asiantuntijalausunnon mukaan A:n oireiden hitaaseen palautumiseen ovat todennäköisesti olleet osasyynä kyseiset aivojen valkean aineen hiusverisuonten rappeumasta johtuvat ikääntymismuutokset.
A:n aivovamman alkuvaiheesta saadun selvityksen huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että edellä kuvatut vahinkotapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet A:n aivovamman paranemisen pitkittymiseen ja A:n myöhempään neurologian alan tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen. Tämän seikan perusteella lautakunta katsoo, että neurologian alanaiheutunut tutkimuksen ja hoidon tarve aiheutuu 23.3.2018 jälkeen määräävästi vahinkotapahtumasta 20.5.2014 riippumattomista seikoista.
A:n vahinkotapahtumasta 20.5.2014 aiheutuneen kaularangan vamman eli kaularangan 5. nikamaan hiusmurtuman kuvataan luutuneen. Vakuutuslautakunnan hankkiman ortopedian alan asiantuntijalausunnon perusteella myös vahinkotapahtuman jälkihaitta on voitu arvioida vuonna 2017 tehdyn magneetti tutkimuksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tutkimuksen ja hoidon tarve ei ole 23.3.2018 jälkeen aiheutunut myöskään kaularankaan liittyvien vammojen osalta vahinkotapahtumasta 20.5.2014.
Edellä todetun perustein Vakuutuslautakunta ei suosita hoitokulukorvauksen maksamista yksityistapaturmavakuutuksesta 23.3.2018 jälkeiseltä ajalta. Kun asia tulee ratkaistuksi hoitokulujen osalta vahinkotapahtumasta riippumattomia seikkoja koskevalla perusteella, lautakunta ei arvioi hoitokulujen korvattavuuden osalta muita vakuutusyhtiön esittämiä kieltäytymisperusteita.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov