Haku

FINE-028024

Tulosta

Asianumero: FINE-028024 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.07.2020

Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Oliko asiakkaalle aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvä haitta? Selän välilevyn vaurio. Kuinka pitkältä ajalta selän hoitokuluja tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 2005) loukkasi selkänsä 21.3.2017 koulun liikuntatunnilla, jossa tehtiin ryhmäakrobatiaa. Parin kanssa temppuja tehtäessä toinen lapsi istui asiakkaan selän päälle keskelle selkää ja selässä naksahti. Selkä kipeytyi tapaturman yhteydessä.

Asiakas haki korvausta selän hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi 18.6.2018 antamassaan päätöksessä, että asiakkaalle oli aiheutunut tapaturman seurauksena ruhjevamma ja sen osuus oireilusta oli tullut 2.6.2017 mennessä korvatuksi. Selän myöhempi oireilu johtui vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan sairausperäisestä välilevyn pullistumasta eivätkä siitä aiheutuvat kulut olleet yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutussopimukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Myöskään haittakorvausta ei ollut mahdollista maksaa, sillä asiakkaalle ei voitu katsoa aiheutuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja saattoi asian vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaistavaksi. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin totesi 11.10.2018 antamassaan ratkaisussa, että asiakkaalla on todettu yhdessä välilevyssä alentunutta vesipitoisuutta, takaosan vauriota ja vähäinen pullistuma. Välilevynpullistumat ovat yleisiä sairaus- ja rakenneperäisiä muutoksia, joita tavataan myös nuorilla ihmisillä. Vaikka välilevynpullistuma voi aiheutua myös tapaturman seurauksena, asiakkaan tapauksessa kuvattu vammamekanismi ei ole ollut tarpeeksi voimakas aiheuttamaan sitä ennalta terveeseen kudokseen. Tähän viittaa myös se, että asiakkaalla ei ole todettu esimerkiksi tapaturmaiselle vammalle tyypillisiä nikamamurtumia. Vaikka välilevynpullistuma on alkanut oireilla 21.3.2017 sattuneen tapaturman jälkeen, kyse ei ole tapaturmavammasta, vaan tapaturmasta riippumattomasta tilasta.

Vakuutusyhtiön mukaan kuvatusta lievästä vammamekanismista on voinut aiheutua terveeseen kudokseen enintään venähdystasoinen vamma. Selän venähdysvammat paranevat noin kuuden viikon kuluessa. Näin ollen tapaturman osuus selän oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 2.6.2017 mennessä. Selän venähdystasoisesta vammasta ei jää myöskään pysyvää toiminnallista haittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmä

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas tarkentaa vahinkotapahtuman kuvausta ja toteaa, että selän päälle istunut toinen lapsi painoi n. 60–70 kg. Hän istui yllättäen koko painollaan keskelle asiakkaan selkää, jolloin asiakkaan selkäkaari taipui ja naksahti. Selkäkivut alkoivat vahinkotapahtuman jälkeen eivätkä jääneet missään vaiheessa pois. Asiakas oli tapaturman sattumisaikaan 11-vuotias ja hänen selkänsä oli ollut täysin terve ennen tapaturmaa. Hän on ollut aina normaalipainoinen ja liikkunut paljon.

Asiakasta hoitanut selkä-, urheilu- ja rasitusvammoihin erikoistunut ortopedi arvioi, että asiakkaalla todettu välilevynpullistuma olisi tapaturman aiheuttama. Hänen arvionsa mukaan kuvattu vammamekanismi olisi ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan vamman. Hoitava ortopedi myös arvioi, että todettu tuore pullistuma kuivuu vuoden kuluessa pysyväksi välilevyn vaurioksi.

Asiakas katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvä haitta. Haitta ilmenee kipuna ja tuo rajoituksia liikkumiseen koulussa ja harrastuksissa. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa hänelle pysyvän haitan korvauksen. Lisäksi asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle selän tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut kokonaisuudessaan.  

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut asiassa lisäkirjelmän. Asiakas kertoo konsultoineensa asiantuntijalausunnon johdosta häntä hoitanutta selkä-, urheilu- ja rasitusvammoihin erikoistunutta ortopedia. Toisin kuin asiantuntijalausunnossa annetaan ymmärtää, sairausperäiset rappeumamuutokset ovat 11-vuotiaan lapsen kohdalla harvinaisia. Tilasto- ja tutkimustiedon perusteella ensimmäisiä rappeumamuutoksia todetaan 9–11 vuoden iässä. Vasta 15–20 vuotiaiden kohdalla voidaan puhua vähän yleisemmästä vaivasta. On siis väärin sanoa, että asiakkaan ikäisen henkilön kohdalla kyseessä olisi yleinen vaiva.

Koska sairausperäiset nikamavälilevyn rappeumamuutokset ovat 11-vuotiaan lapsen kohdalla harvinaisia, tulisi vakuutusyhtiön pystyä esittämään selvitystä siitä, millä perusteella se katsoo, että asiakkaalla olisi ollut jo 11-vuotiaana tällainen harvinainen, pidempään kestänyt ja piilossa ollut täysin oireilematon vaiva. Lisäkirjelmässä asiakas toteaa edelleen, että hän on ollut aina normaalipainoinen, aktiivista elämää viettävä tyttö, eikä hänellä ole ollut minkäänlaisia selkävaivoja ennen tapaturmaa. Myöskään suvussa ei ole ollut selkävaivoja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea sekä vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Asiakkaan FINElle osoittamassa valituksessa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella ratkaisua olisi muutettava. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. 28.3.2017 päivätyissä kirurgin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että asiakkaan alaselässä oli ollut kipua liikuttelun ja pidempijaksoisen istumisen yhteydessä. Säteilykipua ei ollut. Kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui ontumatta. Lannerangan sivulihaksissa oli havaittavissa jännitystä suoliluuliitosten yläpuolella. Lisäksi asiakkaalla mainittiin olevan lievä kivun aiheuttama ryhtimuutos, joka kuitenkin oikeni taivutuksessa. Selän liikkuvuus oli erinomainen eikä siihen liittynyt suurempaa kipua. Tunnustellen suoliluuliitosten yläpuolella oli havaittavissa lihaksissa arkuutta. Kirurgin arvion mukaan kyseessä oli lihasperäinen ärsytysoireisto, jonka hoidoksi määräytyi paikallisesti käytettävä lääkevoide.

31.5.2017 päivätyissä ortopedin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan, että oireet olivat olleet välillä poissa, mutta oireilu oli palannut nyt pysyvämmin. Edelleenkään asiakkaalla ei ollut säteilykipua. Kliinisessä tutkimuksessa pahin arkuus havaittiin painettaessa 5. lannenikaman okahaarakkeessa. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin lannerangan magneettitutkimus, jossa 1.6.2017 todettiin lievää alimman lannenikamavälilevyn rappeumaa ja takaosan lievää pullistumaa. 7.6.2017 ortopedin kontrollissa jatkohoidoksi määräytyi liikuntaan palaaminen vähitellen kipujen sallimissa rajoissa.

Asiakas hakeutui saman ortopedin vastaanotolle jälleen 25.4.2018. Käyntitiedoissa mainitaan, että selän oireilu on kesän aikana rauhoittunut. Ajoittaista oireilua on silti edelleen esiintynyt. Oireet tulevat yhä ilmi selän maksimaalista ojentamista vaativissa liikuntasuorituksissa. Kliinisessä tutkimuksessa paineluarkuutta havaittiin edelleen 5. lannenikaman okahaarakkeessa. Kaikki muut alueet olivat aristamattomat. Asiakkaalla ei ollut alaraajaoireita. Nikamarakenteiden tarkistamiseksi tehtiin 26.4.2018 uusi magneettitutkimus eikä siinä todettu vaurioita. Alimman lannenikamavälilevyn vesipitoisuus oli hieman madaltunut. 9.5.2018 saman ortopedin kontrollissa todettiin, ettei välilevyrappeumaan ole olemassa parantavaa hoitoa ja oireisuutta voi kestää pitkään. Joskus oireet eivät jää pois lainkaan.

Asiakas hakeutui saman ortopedin vastaanotolle jälleen 21.1.2020 selän kipeydyttyä 16.1.2020 hankalassa istumisessa. Pahin kipu oli lievittynyt eikä asiakkaalla ollut alaraajaoireita. Kliinisessä tutkimuksessa takarakenteista painellen kipu tuntui eniten 5. lannenikaman tasolla ja hieman lievempänä 4. ja 3. lannenikaman tasolla. Hankalin arkuus oli keksiviivan alueella. Ortopedin arvion mukaan vahinkotapahtuma on ollut riittävä aiheuttamaan asiakkaan välilevyvaurion.

Yhteenvetona Karjalainen toteaa, että joitain päiviä vahinkotapahtuman jälkeen kirurgin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui ontumatta. Lannerangan sivulihaksissa oli jännitystä suoliluuliitosten yläpuolella. Asiakkaalla todettiin lievä kivun aiheuttama ryhtimuutos, joka kuitenkin oikeni taivutuksessa. Selän liikkuvuus oli erinomainen, eikä asiakkaalla ollut suurempaa kipua. Tunnustellen suoliluuliitosten yläpuolella oli havaittavissa lihaksissa arkuutta. Kirurgin arvion mukaan kyseessä oli lihasperäinen oireilu ja hoidoksi määräytyi paikallisesti käytettävä lääkevoide ja mobilisaatio. Lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin lievää alimman lannenikamavälilevyn rappeumaa ja takaosan lievää pullistumaa, jotka ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja.

Karjalainen toteaa, että esitetyllä vammamekanismilla välilevyn vaurion synty ei ole mahdollinen. Mikäli välilevy vaurioituu erityisen voimakasenergisen vahinkomekanismin aiheuttamana, aiheutuu siitä välitön ja kova selkäkipu sekä usein myös raajakipu. Tällaiseen tilaan liittyy selän toiminnan voimakasasteinen alentuminen. Tila johtaa välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Magneettitutkimuslöydös osoitti alkavan alimman lannenikamavälilevyn lievän rappeuman; vesipitoisuuden alentumisen ja takaseinän myötäämisen, mitkä ovat tyypillisiä sairausperäisiä tiloja, joita aletaan tutkimuksissa näkemään 10 ikävuoden jälkeen.

Vahinkotapahtuman johdosta on lääketieteellisesti arvioiden perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien 1.6.2017 tehty magneettitutkimus, jossa todettiin välilevyrappeuma, mutta ei rakenteiden vaurioita. Myöhempi selän oireisto johtuu todetusta alimman lannenikamavälilevyn rappeumasta eikä toinen magneettitutkimus ole vahinkotapahtuman eli lanneselän venähdyksen johdosta perusteltu. Sen osalta kyse on ollut sairausperäisen tilan selvittelystä. Karjalainen toteaa, että asiakkaalle ei ole aiheutunut tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2012 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtokohdan 5.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata

  • vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
  • akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi

 

Ehtokohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtokohdan 6.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, ovatko 2.6.2017 jälkeen syntyneet selän tutkimus- ja hoitokulut asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. Lisäksi kysymys on siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 5.3. Sen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Lisäksi kohdan 6.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja päivärahaa vain siltä osin kuin hoitokulujen ja työkyvyttömyyden on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankki-maansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 21.3.2017 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, kun noin 60–70 kg:n painoinen lapsi istui liikuntatunnilla hänen selkänsä päälle ja selkä naksahti. Selkä kipeytyi tapaturman yhteydessä. Lannerangan magneettitutkimuksessa 1.6.2017 todettiin lievää alimman lannenikamavälilevyn rappeumaa.  

FINE toteaa, että selän välilevyn vaurio voi johtua tapaturmasta, tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä tai näiden yhteisvaikutuksesta. Sairausperäisissä tapauksissa löydösten taustalla voi olla esimerkiksi erilaisia rakenteellisia, perinnöllisiä ja rasitukseen liittyviä tekijöitä. Sairausperäiset muutokset voivat olla oireettomia ja tulla esiin pahennuttuaan esimerkiksi lievemmän tapaturman vaikutuksesta.

Jotta välilevyvaurio voisi syntyä yksinomaan tapaturman seurauksena, on tapaturman oltava vammamekanismiltaan erityisen voimakasenerginen. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että traumaattinen välilevyn vaurio voi syntyä esimerkiksi liikenneonnettomuuden tai korkealta putoamisen seurauksena (VKL 596/13 ja VKL 659/15). Koska traumaperäiset välilevyvauriot syntyvät korkeaenergisten vahinkotapahtumien seurauksena, todetaan tällaisten vammojen yhteydessä usein myös laajempia rakenteiden vaurioita. Tyypillisiä tapaturmaperäisen välilevyvaurion yhteydessä todettavia muita vammoja ovat nikamamurtumat ja nikamien sijoiltaanmenovammat.

Jos välilevy vaurioituu tapaturman seurauksena, aiheutuu siitä välittömästi kova kipu. Tällainen kipu ei rajoitu välttämättä selkään, vaan ulottuu usein myös raajoihin. Kuvattuun tilaan liittyy myös selän toiminnan voimakasasteinen alentuminen. Tapaturmaperäinen välilevyvaurio johtaakin välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.

Asiakkaan tapauksessa tapaturmamekanismina on kuvattu selän naksahtaminen sen seurauksena, kun noin 60–70 kg painava toinen lapsi istui yllättäen asiakkaan selän päälle. FINE viittaa edellä mainittuun sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kuvattu vahinkotapahtuma ei ole ollut niin korkeaenerginen, että se olisi voinut aiheuttaa asiakkaalla todetun välilevyvaurion ilman tapaturmasta riippumattomien muutosten myötävaikutusta. FINE pitää todennäköisenä, että selän välilevyvaurion syntymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät. Tätä näkemystä puoltavat myös magneettitutkimuslöydökset. Magneettitutkimuslöydös osoitti alkavan alimman lannenikamavälilevyn lievän rappeuman, mikä ilmeni vesipitoisuuden alentumisena ja takaseinän myötäämisenä. Mainitut muutokset ovat tyypillisiä sairausperäisiä tiloja. Magneettitutkimuksessa ei myöskään todettu tapaturmaiseen vammaan viittaavia rakenteiden vaurioita.

Edellä mainituin perustein FINE pitää todennäköisenä, että 21.3.2017 sattunut vahinkotapahtuma on tuonut esiin tapaturmaa edeltäen kehittyneet selän välilevymuutokset. Nyt todettuja välilevyvaurioita ei olisi todennäköisesti syntynyt ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden olennaista myötävaikutusta. Yksinomaan tapaturman seurauksena asiakkaalle on voinut aiheutua lanneselän venähdysvamma. Näin ollen FINE katsoo, että tapaturman osuus selän oireilusta on tullut korvatuksi 2.6.2017 mennessä. Edellä mainittu huomioiden ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE toteaa, että asiakkaalle ei ole aiheutunut tapaturman seurauksena myöskään korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia