Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2002) oli 30.10.2018 juostessaan urheilun alkulämmittelyssä astunut kuoppaan. Asiakkaan lonkka oli muljahtanut ja tapahtuman jälkeen asiakas ei voinut astua tai ottaa painoa oikealle jalalle. Asiakas on hakenut korvausta vamman hoitokuluista lajiliiton yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle vahingon selvittelykuluina lonkan magneettikuvauksen 23.12.2019, röntgentutkimuksen 7.1.2020 ja ortopedin kuulemiskäynnin 13.1.2020. Korvauspäätöksen 22.1.2020 mukaan lonkan hoitokuluja ei korvata ajankohdan 13.1.2020 jälkeen. Myöskään suunniteltua tähystysleikkausta ei korvata. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan todetut rustovauriot ja kysta ovat sairausperäisiä. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan myöskään labrum-repeämä ei ole aiheutunut 30.10.2018 tapahtuneesta vahinkotapahtumasta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Valituksessaan asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista liiton tapaturmavakuutuksesta siltä osin kuin asiakkaan sairauskuluvakuutus ei korvaa hoitoa. Asiakkaan mukaan oikean lonkan labrumin repeämä, rustovauriot ja nesterakkula ovat kaikki aiheutuneet kuoppaan juoksemisen seurauksena. Asiakkaan mukaan lonkkakipu haittaa nuoren urheilijan kehittymistä ja asiakkaan mielestä on kohtuutonta, että potilas kärsii siitä, ettei labrumin repeämää ole havaittu heti. Vamman hoitokuluja on korvattu asiakkaan omasta sairauskuluvakuutuksesta. Siten asiakas vaatii korvausta lajiliiton yksityistapaturmavakuutuksesta ennen kaikkea tähystysleikkauksen jälkeisistä fysioterapian kuluista, joita asiakkaan oma sairauskuluvakuutus ei korvaa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa asiakkaan oikean lonkan rustovauriot ja kystojen korvattavuuteen. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla todettu labrum-repeämä ei sovi tapaturmaperäiseksi vammaksi.  

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas astui juostessa kuoppaan 30.10.2018 ja asiakkaan lonkka vääntyi. Seuraavana päivänä suoritetussa kirurgin kliinisessä tutkimuksessa asiakas ontui jonkin verran oikeaa jalkaa. Tunnustellessa asiakas aristi lonkan pitkän lähentäjän kiinnitystä, mutta se oli kunnossa. Lyhyessä lähentäjässä oli lievää kipua, mutta nivusessa ei havaittu erityistä. Jatkohoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian tukemana ja tulehduskipulääkitys.

Asiakas hakeutui uudestaan kirurgin vastaanotolle 7.3.2019 lonkan edelleen vaivatessa. Suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin lonkkamaljakon etureunassa pieni rustopinnanalinen ontelo, mutta ei vaurioita. Kirurgi arvioi kyseessä olevan lonkan lähentäjälihasten lievän vamman. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapeutin ohjaaman. Nivustaipeen rasituksessa pahenevan kivun johdosta suoritettiin 2.8.2019 varjomagneettikuvaus, jossa todettiin aiempaa vastaava lonkkamaljakon katon rustopinnanalinen ontelomuodostelma ja sen reunalla hieman turvotusta. Lisäksi todettiin pieni lyhyen lonkan lähentäjälihaksen vaurio, mutta rustoreunuksen vauriota tai lonkan pinnetilaa ei todettu. Jatkohoidoksi määräytyi edelleen mobilisaatio venytysharjoitteineen. Uusi varjoainemagneettitutkimus suoritettiin 24.12.2019, jolloin todettiin rustoreunuksen etuyläosan ja lonkkamaljakon reunan välissä kapea repeämä ja aluetta vasten rustovaurio ja rustopinnanalisia onteloita ja turvotusta. 27.3.2020 suoritettiin lonkan tähystys ja rustorenkaan kiinnitys sekä rustopinnan läpiporaus.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiassa esitetyllä vahinkomekanismilla lonkan rustoreunuksen vaurion synty ei ole mahdollinen. Lonkkamaljakon katon etuosan ontelomuodostus liittyy lausunnon mukaan lonkkamaljakon rakenteiden kuormittumiseen ja siihen liittyvään rustorenkaan ja rustopinnan rappeumaan. Lonkan oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen sekä suoritettujen tutkimusten ja hoitojen taustalla ovat Karjalaisen lausunnon mukaan todetut sairausperäiset tilat. Niiden kehittymisellä ja etenemisellä ei ole yhteyttä esitettyyn lonkan venähdysvammaan. Lausunnon mukaan suoritettu lonkan tähystys, rustorenkaan kiinnitys ja rustopinnan käsittely ovat todettujen sairausperäisten tilojen hoitoa ja niiden synty johtuu luistelun aiheuttamasta toistuvasta ja pitkäkestoisesta sekä vaihtelevasta rakenteiden kuormittumisesta.

Sopimusehdot

Sovellettavaksi tulevat lajiliiton yksityistapaturmavakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2018 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapahtumana ei korvata

• rasituskipua, -vammoja tai -sairauksia, esimerkiksi penikkatautia, jännetulehduksia tai jänteiden kiinnityskohtien tulehduksia
• vähitellen syntyviä kiputiloja, vammoja tai sairauksia
• sairauksia, esimerkiksi luu- tai rustosairauksia, nivelkulumaa tai -tulehduksia taikka sydän- tai muita sairauskohtauksia
• nikamavälilevytyrää
• vatsa-, napa- tai nivustyrää
• edellä mainitusta poiketen korvataan rasitusmurtuma tai sen esiaste.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan lonkkavamman tutkimus- ja hoitokuluja ajankohdan 13.1.2020 jälkeiseltä ajalta lajiliiton yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan äkillisenä ruumiinvamman aiheuttavana tapahtumana ei korvata sairauksia, esimerkiksi luu- tai rustosairauksia, nivelkulumaa tai -tulehduksia taikka sydän- tai muita sairauskohtauksia.

Asiakas astui 30.10.2018 juostessa kuoppaan vääntäen lonkkaansa. Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien mukaan diagnoosiksi todettiin reiden lähentäjälihasten tai niiden jänteiden vamma. Alkuhoidoksi määräytyi liikeharjoittelu, fysioterapia ja tulehduskipulääkitys. Oireilun jatkuessa todettiin 7.3.2019 suoritetussa magneettitutkimuksessa löydöksenä oikean lonkan acetabulumin eli lonkkamaljakon etureunassa pieni subkondraalinen kysta (ontelomuodostuma). Varjoainetehosteisessa magneettikuvauksessa 2.8.2019 todettiin löydöksenä sama lonkkamaljakon katon rustopinnanalinen ontelomuodostuma ja sen reunalla hieman turvotusta. Lisäksi todettiin pieni abductor brevis -lihaksen eli lyhyen lonkan lähentäjälihaksen vaurio, mutta ei rustoreunuksen vauriota eikä lonkan pinnetilaa. Uudessa varjoainemagneettikuvauksessa 24.12.2019 todettiin lisäksi etuylälabrumin ja lonkkamaljakon reunan välissä kapea repeämä. Aluetta vasten todettiin rustovaurio, rustopinnanalisia onteloita ja turvotusta.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalla todetun lonkan rustoreunuksen (labrumin) vaurion synnyn ei käytettävissä olevien selvityksien perusteella voida katsoa olevan syy-yhteydessä kuvattuun asiakkaalle 30.10.2018 tapahtuneeseen vahinkotapahtumaan. Asiakkaalla todettu lonkkamaljakon etuosan kystamuodostuma liittyy selvityksien mukaan rakenteiden kuormittumiseen ja kuormittumiseen liittyvään rustorenkaan ja rustopinnan sairausperäiseen rappeumaan. Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.2 mukaisesti vakuutuksesta ei korvata tapaturmana sairausperäistä oireilua. Siten ennen vahinkotapahtumaa oireettomanakin olleet sairausperäiset oireilut jäävät vakuutuksen korvattavuuden ulkopuolelle. Edellä esitetyin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi