Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1951) oli 5.4.2019 hiihtämässä murtomaahiihtoa ja joutui alamäessä törmäyksen välttämiseksi väistämään ladulla ollutta ihmisjoukkoa. Tapahtuman seurauksena asiakas kaatui selälleen kovalle ladulle ja hänelle aiheutui TH XII murtuma ja yläpäätelevyn etuosan 40 % ad painauma. Asiakas haki korvausta matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 9.10.2019 saakka. Tämän jälkeisten hoitokulujen osalta yhtiö katsoi, että asiassa saadusta selvityksestä ilmenee, etteivät asiakkaan 18.12.2019 lääkärikäynnillä todetut oireet ole syy-yhteydessä 5.4.2019 tapaturmaan. Vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla 18.12.2019 todetut oireet johtuvat sairausperäisestä (degeneratiivisesta) tai muusta tapaturmaan liittymättömästä syystä (skolioosi). 

Yhtiö toteaa lisäksi, että asiakas ei ole oikeutettu korvaukseen fysikaalisesta hoidosta, koska vakuutusehtojen mukaan sitä korvataan vain leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta, eikä asiakkaan tapaturmavamma ei ole edellyttänyt leikkaus- tai kipsaushoitoa.  Lopuksi yhtiö toteaa, että asiakas ei ole oikeutettu pysyvän haitan korvaukseen ensinnäkin siksi, että asiakkaan matkustajavakuutukseen ei sisälly vakuutusturvaa pysyvästä haitasta. Toiseksi yhtiö toteaa, että asiakkaan tapaturmavamma on parantunut, eikä siitä ole jäänyt pysyvää haittaa. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Vakuutusyhtiö on asiakkaan mukaan korvannut hoitokuluja 23.4 – 9.10.2019, mutta evännyt tämän korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen sekä fysikaalisen hoidon osalta sillä perusteella, että tämän tyyppisestä murtumasta toivutaan yleensä kolmen kuukauden kuluessa ja tämän murtuman osalta hoito on tullut jo korvatuksi. Asiakkaan mukaa ehdoissa ei kuitenkaan ole sovittu mistään tyypillisestä toipumisajasta ja lisäksi kolme kuukautta on murtuman toipumisaika, mutta ei vamman hoitoaika. Asiakas kertoo kärsineensä edelleen voimakkaista kivuista murtuma-alueella, eikä selviäisi ilman lääkehoitoa. Lisäksi hän saa fysikaalista hoitoa. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan 9.10.2019 jälkeiset hoitokulut sekä pysyvän haitan.

Vakuutusyhtiön vastineeseen antamassaan lisäkirjelmässä 27.4.2020 asiakas toteaa, ettei vaadi korvausta fysikaalisesta hoidosta, mutta syy-yhteys tapaturman ja nykyisten oireiden suhteen on selvä ja vakuutusyhtiön tulisi maksaa jatkokulut vamman hoidosta. Lisäkirjelmässään 29.6.2020 asiakas toistaa vaatimuksensa hoitokulujen osalta, vaikka pysyvä haitta ei tulisikaan korvattavaksi.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa asiassa aiemmin antamiinsa päätöksiin. Yhtiö lisää, että Potilaskertomuksessa 18.12.2019 todetaan selässä huomattava skolioosi ja selän oireilua on todennäköisesti pidettävä muusta syystä kuin tapaturmasta johtuvana huomioiden aiempi 21.8.2019 tehty kliininen tutkimus, jossa vammakohta on ollut aristamaton. Potilaskertomuksessa 18.12.2019 yli seitsemän kuukautta tapaturman jälkeen todetut oireet eivät ole todennäköisessä syy-yhteydessä 5.4.2019 tapaturmaan.

Yhtiö toteaa lopuksi, että asiakas ei ole oikeutettu korvaukseen fysikaalisesta hoidosta, koska vakuutusehtojen mukaan sitä korvataan vain leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta, eikä asiakkaan tapaturmavamma ole edellyttänyt leikkaus- tai kipsaushoitoa. Asiakas ei ole oikeutettu pysyvän haitan korvaukseen ensinnäkin siksi, että asiakkaan matkustajavakuutukseen ei sisälly vakuutusturvaa pysyvästä haitasta. Yhtiö toteaa lisäksi, että asiakkaan tapaturmavamma on parantunut eikä siitä ole jäänyt pysyvää haittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Tapaturman jälkeen 10.4.2019 yleislääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa liikkuminen todettiin varsin kankeaksi, asiakas liikkui etukumarassa asennossa ja saa oikaistua itsensä. Mitään poikkeavaa ei ollut nähtävissä. Tutkimuksessa todettiin tunnustellen aristusta lannerangan lihaksissa molemmin puolin ja enemmän alaosissa. Röntgentutkimuksessa todettiin 12. rintanikaman painaumatyypin murtuma, nikaman etuosan painauma 40 %:n korkeudesta.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan tutkimukset ja hoidot ovat perusteltuja korvat mukaan lukien ortopedin vastaanottokäynti 18.12.2019 ja sen yhteydessä mobilisaation tueksi määrätty fysioterapia-jakso.  Asiakkaalla on todettu röntgentutkimuksessa 10.4.2019 12. rintanikaman painauma -tyypin murtuma, nikaman etuosan painuminen 40 %:n nikamakorkeudesta sekä tukirangan ryhtimuutos ja lannerangan kahden alimman nikamavälilevyn kohtalainen madaltuminen.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että asiakkaan 12. rintanikaman painauma-tyypin murtumasta aiheutuu ryhdin kallistumista eteen ja paikallista kipuoireistoa ja tilan luotettava arvio on vuoden kohdalla vammasta mahdollinen pysyvän toiminnallisen haitan arvioimiseksi. Lisäksi tuolloin on mahdollista tarvittaessa tehdä tietokonekerroskuvaus luutumisen varmistamiseksi sekä magneettitutkimus, mikäli jälkitilaan liittyy epäilyä murtuman luutumattomuudesta tai selkeää hermorakenteen pinneoireistoa. Pysyvän haitan arvioimiseksi on tarpeen tehdä hyvä kliinisen tilan kuvaus sekä lannerangan röntgentutkimus 12. rintanikama keskipisteenä vuoden kohdalla vammasta. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan murtuman hoito ojennus-tukiliiviä käyttäen olisi mahdollisesti edistänyt alkuvaiheessa kipuoireiston hallintaa ja antanut ryhdin pitämiseksi lisätukea luutumisen ajan pyrittäessä hyvään paranemiseen ja hyvään lopputulokseen.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen) kohdan 1 mukaan matkustajavakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on matkan aikana sattuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Matkatapaturman korvauksen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Matkustajavakuutuksen perusteella korvataan matkatapaturman hoitokuluja enintään kolmen vuoden ajan tapahtuman sattumisesta.

Vakuutus ei korvaa vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

….

Ehtojen kohdan 3 (Korvaaminen) alakohdan 3.1 (Matkasairauden tai – tapaturman hoitokulut) mukaan vakuutus korvaa matkan päätyttyä
…

• kustannukset tapaturman aiheuttamasta, leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämättömästä lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta. Vakuutus korvaa tapaturmaa kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kymmenen hoitokertaa.

Vakuutus ei korvaa matkan aikana eikä sen päätyttyä fysikaalista hoitoa (siltä osin kuin kyse on muusta kuin edellä korvattavaksi määritellystä fysikaalisesta hoidosta) eikä muuta kuntouttavaa hoitoa tai terapiaa.
…

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa 9.10.2019 jälkeisten hoitokulujen sekä pysyvän haitan korvaamisesta.

Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli vakuutetulla.

Matkustajavakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on matkan aikana sattuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Selvityksen mukaan asiakas on ollut 5.4.2019 hiihtämässä murtomaahiihtoa ja joutui alamäessä törmäyksen välttämiseksi väistämään ladulla ollutta ihmisjoukkoa. Tapahtuman seurauksena asiakas kaatui selälleen kovalle ladulle ja hänelle aiheutui TH XII murtuma ja yläpäätelevyn etuosan 40 % ad painauma.

Viitaten käytettävissään olevaan selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, FINE katsoo, että asiakkaan 12. rintanikaman painauma -tyypin murtuma, nikaman etuosan painuminen 40 %:n nikamakorkeudesta sekä tukirangan ryhtimuutos ja lannerangan kahden alimman nikamavälilevyn kohtalainen madaltuminen ovat seurausta asiakkaalle 5.4.2019 sattuneesta tapaturmasta. FINE katsoo, että asiakkaan vammojen tapaturmaperäisyys on tullut riittävästi näytetyksi ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan esitetyt tutkimukset ja hoidot tilan edellyttämällä tavalla ja vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Pysyvän haitan osalta FINE toteaa, että asiakkaan matkustajavakuutukseen ei sisälly pysyvän haitan korvausta, joten FINE ei ota kantaa sen korvattavuuteen. Fysikaalisen hoidon osalta FINE toteaa, että ehtojen mukaan korvataan vain tapaturman aiheuttama, leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen välttämätön lääkärin määräämä fysikaalinen hoito. Fysikaalinen hoito ei siten ole tässä tapauksessa ehtojen mukaan korvattava.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle rintanikaman murtuman hoitokulut matkustajavakuutuksesta ehtojen mukaisessa laajuudessa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki