Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan (s. 1974) vasen polvi rusahti kiertoliikkeen yhteydessä työpaikan järjestämässä jalkapalloturnauksessa 15.6.2019. Asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen vasemmassa polvessa eturistisiteen repeämä, jota hoidettiin aluksi konservatiivisesti. Polven jäätyä oireiseksi ortopedi suositteli 14.2.2020 leikkaushoitoa. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista sekä maksusitoumusta polven leikkaushoitoon.

Vakuutusyhtiö korvasi revähdysvammasta tapaturman jälkeen lääkärissäkäynnit, magneettitutkimuksen sekä fysikaalista hoitoa 10 kertaa. Yhtiö kieltäytyi myöntämästä haettua maksusitoumusta leikkaushoitoon, koska katsoi, että magneettitutkimuksessa todetut eturistisiteen vaurioon sopivat löydökset olivat rappeumaperäisiä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa asiassa annettuihin päätöksiin ja toteaa, että polven vauriot aiheutuivat kokonaisuudessaan 15.6.2019 sattuneessa tapaturmassa. Asiakkaalla ei ole ennen ollut ongelmia polven kanssa. Jos eturistiside olisi ollut poikki jo ennen tapaturmaa, ei se olisi voinut mennä uudelleen poikki. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa leikkauksen ja polven kuntoutuksesta aiheutuvat kustannukset.

Lisäkirjeessään asiakas toteaa, että jo 18.6.2019 lääkärinlausunnossa todetaan, että pyydetään maksusitoumus kuntoutusta varten ja samalla myös leikkausta varten, jos siihen tarvittaessa myöhemmin mennään. Kuntoutuksella oli tarkoitus kokeilla saadaanko polvi toimivaan kuntoon, mutta myös kuntouttaa jalan lihakset mahdollista leikkausta varten. Repeämään on ollut koko ajan vaihtoehtoina joko kuntoutus tai leikkaus ja asiakas on ollut siinä uskossa, että myöhemmin voidaan päättää leikkauksesta, mikäli kuntoutus ei tuota tulosta. Asiakas toteaa, että kolme eri lääkäriä on tavannut hänet ja katsonut polven, joten on kummallista että vakuutusyhtiön lääkäri ilman näkemättä ja kuulematta asiakasta voi tehdä tällaiset päätökset.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas viittaa lääkärilausuntoihin ja toteaa, että heti tapaturman jälkeen päivystyslääkäri totesi polven liikeratoja kokeillessa, että suurella todennäköisyydellä eturistiside on mennyt poikki. Tämä todettiin myöhemmin magneettikuvissa. Ortopedi kirjoitti lausuntoon, että haetaan maksusitoumusta mahdollista myöhempää leikkausta varten. Asiakas toteaa käyneensä kolmella eri lääkärillä fyysisesti tapaturman johdosta, eikä kukaan ole missään vaiheessa antanut syytä olettaa, että asiassa olisi mitään epäselvää myöhemmin vakuutusyhtiöilläkään. Yrityksen erikseen urheilutilaisuuteen ottaman vakuutuksen on tarkoitus korvata tapahtumassa tapahtuneet tapaturmat.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutusehtoihin.  Vakuutusyhtiö katsoo, että toimitettujen asiakirjojen perusteella asiakkaalla todetut polven eturistisiteen kudosvauriot eivät ole aiheutuneet 15.6.2019 sattuneesta polven kierto-vääntövammasta, vaan muusta polven vaivasta tai sairaudesta. Tämän takia polven leikkausta ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Tapaturman jälkeen yleislääkärin vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa polven ääritaivutus aristi ja jäi hieman vajaaksi. Ojennus oli täysi ja nivelkierukkatesti negatiivinen. Vetolaatikkotestissä eturistiside antoi periksi oikeaan polveen verrattuna. Sivusiteet olivat tukevat. Magneettitutkimuksessa 17.6.2019 todettiin eturistisiteen täysi repeämä, muttei nivelnastan luumustelmaa, eikä luisten rakenteiden vaurioita.

Karjalaisen mukaan eturistisiteen repeämän synty ei ole esitetyllä mekanismilla mahdollinen, vaan sen taustalla ovat todennäköisesti pitkäaikainen toistuvien venähdysten aiheuttama eturistisiteen kuormittuminen ja rakenteen venyttyminen, mikä on johtanut polven epävakauden kehittymiseen. Karjalainen lisää, että mikäli eturistiside repeää riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja polven toimintojen alentuminen. Tilaan liittyy myös yleensä selkeä nivelensisäinen verenvuoto ja kliinisessä tutkimuksessa todetaan selkeä periksi antaminen vetolaatikossa. Lisäksi magneettitutkimuksessa todetaan yleensä vammamekanismin mukaisesti luumustelmia.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.12.2018 lähtien) mukaan tapaturma äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka on näkyvä ja ulkoisten tekijöiden aiheuttama.

Vakuutuksen ehtojen kohdan osa A - Vapaaehtoinen tapaturma mukaan jos vakuutettu saa vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturmaisen ruumiinvamman, josta kahden vuoden kuluessa yksin ja muista syistä riippumatta aiheutuu tapaturmainen kuolema, vammautuminen, raajan menetys tai aistin menetys tai hoitokuluja, vakuutuksenantaja maksaa vakuutuksenottajalle, vakuutetulle tai edunsaajalle korvauksen keskeisten vakuutustietojen mukaisesti.

Ehtojen mukaan hoitokulut ovat tavanomaiset ja kohtuulliset kustannukset, jotka aiheutuvat lääkärin antamasta tai määräämästä lääkinnällisestä, kirurgisesta tai muusta hoidosta tai kuntoutuksesta, sekä kaikki sairaala-, hoitolaitos- ja ambulanssikulut keskeisten vakuutustietojen mukaiseen vakuutusmäärään asti. Hammashoitokuluja ei korvata.

Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksenantaja ei maksa mitään korvausta, jos ruumiinvamma tai kuolema, haitta, raajan menetys tai aistin menetys tai hoitokulut aiheutuvat seuraavista syistä tai syntyvät niiden vaikutuksesta:
a) sairaus tai tauti (joka ei aiheudu tapaturmaisesta ruumiinvammasta), tai
b) jokin luonnostaan ilmenevä sairaus tai rappeutuminen, tai
c) jokin vähitellen vaikuttava tekijä. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan polven leikkaushoito ja sen jälkeinen kuntoutus korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Nyt puheena olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin ruumiinvamma on aiheutunut muista syistä kuin sattuneesta tapaturmasta.

Asiakkaan vasen polvi rusahti kiertoliikkeen yhteydessä jalkapalloturnauksessa 15.6.2019. Tapaturman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa polven ääritaivutus aristi ja jäi hieman vajaaksi. Nivelkierukkatesti oli negatiivinen ja vetolaatikossa eturistiside antoi periksi oikeaan polveen verrattuna. Sivusiteet olivat tukevat. 17.6.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vasemman polven eturistisiteen täysi repeämä, muttei nivelnastan luumustelmaa eikä luisten rakenteiden vaurioita.

FINE toteaa, että asiakkaalle 15.6.2019 sattunut tapaturma ei laadultaan tai voimakkuudeltaan tyypillisesti sovi aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen eturistisiteeseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan repeämän taustalla ovat todennäköisesti pitkäaikainen toistuvien venähdysten aiheuttama eturistisiteen kuormittuminen ja rakenteen venyttyminen, mikä on edelleen johtanut polven epävakauden kehittymiseen. Mikäli polven eturistiside repeää vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan välitön kova kipu ja polven toimintojen alentuminen. Tilaan liittyy yleensä myös nivelen sisäistä verenpurkaumaa ja lisäksi magneettitutkimuksessa todetaan yleensä myös luumustelmia. Nyt tällaisia löydöksiä ei ole todettu.

Ottaen huomioon edellä esitetyn sekä käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, että asiakkaalla todetun eturistisiteen repeämän taustalla on pidempiaikainen rasitus, ei 15.6.2019 sattunut tapaturma. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa ruumiinvamman on aiheuttanut jokin vähitellen vaikuttava tekijä. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen