Tapahtumatiedot
A (syntynyt 2006) tippui hevosen selästä lokakuussa 2019 sattuneessa vahinkotapahtumassa. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla kuvataan olleen tunto- ja voimapuutoksia oikeassa jalassa. Lisäksi hänellä kuvataan olleen kipua alaselän alueella ja oikeassa pakarassa. Kuvantamistutkimuksessa A:lla todettiin vähäinen välilevyn pullistuma 4./5. nikamavälissä.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hänelle määrätystä fysioterapiasta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvauksen maksamisesta. Päätöksen mukaan kuvantamistutkimuksessa A:lla ei löydetty tapaturmavammoja.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Hoitavan ortopedin mukaan kysymys oli tapaturmavammasta ja ortopedi määräsi fysioterapian tapaturmasta aiheutuneiden oireiden hoitamiseen. A:lle kesäkuussa 2019 tehdyssä kuvantamistutkimuksessa ei todettu vähäistäkään välilevyn pullistumaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistä A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi voivat tulla ainoastaan välittömästi tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut, eikä sen perusteella korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Vastineen mukaan A:lle on lokakuussa 2019 sattuneen tapaturman johdosta aiheutunut alaselän ruhje- ja venähdysvamma. A:lle noin viikon kuluttua vahinkotapahtumasta tehdyssä selän magneettitutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä. Alaselän ruhje- ja venähdysvamman on katsottava parantuneen magneettitutkimukseen mennessä, eikä fysioterapian tarve ole aiheutunut vahinkotapahtumasta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 8.5.2019–22.10.2019 sekä lokakuussa 2019 vahinkotapahtuman jälkeen tehdyn magneettitutkimuksen lausunto ja fysioterapian hoitomääräys.
A oli kolme päivää vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin vastaanottokäynnillä. Vahinkotapahtumassa hän oli tippunut esteen päälle ja loukannut selkänsä. Vahinkotapahtuman jälkeen oli ollut oikeaan jalkaan kipusäteilyä. Kliinisessä tutkimuksessa ortopedi totesi vasemmalla suoliluu-ristiluuliitoksen kohdalla mustelman. Polvilumpio-heijaste ja isovarpaan ojennusvoima olivat alentuneet. Jatkoselvitykseksi ortopedi ohjelmoi lannerangan magneettitutkimuksen. Siinä todettiin 4./5. nikamavälilevyn vähäistä pullistumaa, mutta ei rakenteiden vaurioita, eikä pullistuman aiheuttamaa hermorakenteen pinnetilaa. A oli 10 päivää vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin kontrollissa. Oikean jalan puutumisoireiston johdosta jatkohoidoksi määräytyi fysioterapia, joka toteutettaisiin lanneselän venytyshoitoa 2-3 kertaa viikossa.
A:lle oli tehty lanneselän oireiston johdosta kesäkuussa 2019 lannerangan magneettitutkimus. Siinä todettiin normaalit rakenteet. Nikamavälit olivat hyvin säilyneet. Ryhti oli normaali, eikä hermorakenteiden pinnetiloja tai vauriolöydöksiä tuolloin havaittu.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toteaa asiantuntijalausunnossaan, että A:lle vahinkotapahtuman jälkeen suoritetussa magneettitutkimuksessa ei todettu lannerangan rakenteiden vaurioita. Erikoislääkäri Matti Karjalaisen mukaan välilevyn pullistuma on normaali välilevyn rakenneperäinen muutos. Se johtuu välilevyn seinämän rakenteen heikentymisestä ja nikamavälilevyn sisuksen rappeumasta. Näiden seikkojen välilevyn seinämä vähitellen pullistuu nikamavälistä ulospäin välilevyn sisuksen työntämänä. A:n tapauksessa tämä oli todettavissa [vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä] magneettikuvauksessa 4./5. nikamavälissä vähäisenä muutoksena. Ennen vahinkotapahtumaa tehdyssä lannerangan magneettitutkimuksessa rakenteet todettiin normaaleiksi. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä tutkimuksessa todettiin vähäinen välilevyn pullistuma. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan se on kehittynyt ennen vahinkotapahtumaa käynnistyneen välilevyrappeuman seuraamuksena. Kyseessä on sairausperäinen tila.
Erikoislääkäri Matti Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan [vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä] magneettitutkimuksessa ei todettu lannerangan rakenteiden vauriomuutoksia eikä välilevyn seinämän repeämää ja välilevyn sisuksen työntymistä seinämän lävitse, mitkä ovat vammaperäisen välilevyn vaurion löydöksiä. Kyseisessä ja alimmassa lannenikamavälissä välilevyn rappeuma on yleisin ja välilevyn rappeumamuutoksia aletaan näkemään 10 ikävuoden jälkeen ja joka toisella 20-vuotiaalla on vähintään yksi välilevy rappeutunut.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:lle määrätty fysioterapiahoito korvata yksityistapaturvavakuutuksesta lokakuussa 2019 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--
Vakuutusehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman aiheuttamia vammoja. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Tässä tapauksessa A oli pudonnut hevosen selästä. Lääketieteellisessä selvityksessä hänellä kuvataan alaselän alueella mustelma ja oikean jalan oireita. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lle tehdyssä kuvantamistutkimuksessa todettiin vähäinen välilevyn pullistuma 4./5. nikamavälissä. Kuvantamistutkimusta koskevan lausunnon mukaan A:lla ei todettu traumalöydöksiä eli tapaturmavammasta johtuvia löydöksiä.
Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmavammaperäiselle välilevyvauriolle tyypillisiä lannerangan rakenteiden vauriomuutoksia eikä välilevyn seinämän repeämää tai välilevyn sisuksen työntymistä seinämän lävitse. A:n tapauksessa kysymyksessä on kuvantamislöydös huomioiden tapaturmasta riippumattomasta, vähitellen muodostuneesta ja ennen lokakuussa 2019 sattunutta vahinkotapahtumaa aiheutuneesta välilevyn pullistumasta. Nämä seikat huomioiden lokakuussa 2019 tehtyä lievää välilevyn pullistumaa ei voida päätellä tapaturmavammaksi myöskään sillä perusteella, että 2019 tehdyssä kuvantamistutkimuksessa muutos ei ollut vielä havaittavissa.
A:lla ei ole lokakuussa 2019 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen todettu alaselän mustelman ohella muita tapaturmavammoja. A:lle oikean jalan puutumiseen määrätyn fysioterapiahoidon tarve ei ole seurausta lokakuussa 2019 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Sen sijaan sanottu hoidontarve liittyy todennäköisesti tapaturmasta riippumattomaan välilevyn pullistumaan. Tämän takia fysioterapiahoidon kulut eivät voi tulla korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov