Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1988) loukkasi 7.12.2018 oikean polvensa koripallopelissä tullessaan hypystä alas, jolloin polvi vääntyi. Asiakas hakeutui hoitoon 5.2.2019 ja magneettitutkimuksessa todettiin pitkittäinen ulomman nivelkierukan etuosan repeämä, johon liittyi kookas kystamuodostelma. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 14.2.2019 saakka, mutta eväsi korvauksen tämän jälkeisistä hoitokuluista sekä leikkausoperaatiosta. Yhtiö perusteli kielteistä kantaansa siten, että 7.12.2018 sattunut tapaturma ei ole tapaturmamekanismiltaan sellainen, joka olisi yksistään voinut aiheuttaa terveen nivelkierukan repeämän. Yhtiön mukaan pitkittäinen nivelkierukan repeämä on lähes poikkeuksetta lääketieteellisen näkemyksen mukaan rappeuman eli kuluman aiheuttama, eikä kystamuutos liity tähän vammaan.
Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo harrastaneensa koripalloa yli 30-vuotiaiden naisten SM-sarjassa ja tätä varten on otettu kilpaurheiluvakuutus, jossa ei ole rajattu pois polvivammoja. Asiakkaan polvi vääntyi koripallopelissä 7.12.2018 ja tilannetta seurattiin ensin konservatiivisesti. Vaivan jatkuttua asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle. Magneettitutkimuksessa todettiin lateraalimeniskin papukaijanokkamainen repeämä ja tähän liittyen repeämän aiheuttamaksi sopiva parameniskiaalikysta, mutta ei muuta poikkeavaa tai rappeumaa. Vakuutusyhtiö hylkäsi maksusitoumuksen leikkausoperaatioon. Maksusitoumusta haettiin vielä sillä perusteella, että repeämän kielekemäinen muoto ja anteriorinen sijainti viittasivat enemmän traumaperäiseen kuin horisontaaliseen rappeumaperäiseen takasarven repeämään. Vakuutusyhtiö kuitenkin hylkäsi myös tämän hakemuksen. Lopulta polvi oli kuitenkin leikattava. Leikkauskertomuksessa ei asiakkaan mukaan havaittu rappeumaa. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan erikoislääkärinpalkkion ja e-lausunnon 202,90 euroa ja polven tähystysleikkauksen 2.287,90 euroa eli yhteensä 2.490,80 euroa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas loukkasi 7.12.2018 oikean polvensa koripallopelissä tulleessaan hypystä alas. Ortopedin vastaanoton 5.2.2019 sairauskertomustiedoissa mainittiin polven olleen tapahtuman jälkeen jatkuvasti kipeä, eikä se kestä rasitusta ja turpoaa rasituksessa. Kliinisessä tutkimuksessa lihaksiston todettiin olevan kunnossa. Akselit toimivat normaalisti ja polven todettiin olevan vakaa, liikealan hyvä, eikä polvesta kuulu rahinaa. Polven sisäsivun todettiin olevan aristamaton, mutta polven ulkosivulla nivelrako aristi tunnustelussa ja lievästi nivelkierukkatestauksessa.
Magneettitutkimuksessa 11.2.2019 todettiin pitkittäinen ulomman nivelkierukan etuosan repeämä, johon liittyi kookas kystamuodostuma. Ortopedi esitti tehtäväksi polven tähystyksen tarvittavine toimenpiteineen. Toisen ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 14.8.2019 kipeytymisen todettiin jatkuvan. Kävellessä ei havaittu ontumista ja asiakas pääsi kyykkyyn ilman käsien apua. Polven kuormitusakselien todettiin olevan suorat, eikä lihaksissa havaittu surkastumaa. Makuulla testaten todettiin polven ääriojennuksessa ulomman nivelraon aristusta. Nivelkierukkatesti ei napsunut ja nivelsiteet todettiin vakaiksi. Ortopedi esitti tilan kolmannelle ortopedille leikkaushoidon suunnittelua varten.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettu ulomman nivelkierukan etuosan repeämä johtuu nivelkierukan rakenteen ja kiinnityksen heikentymisestä ja todetun ontelomuodostuman kehittymisestä näiden seuraamuksena, ja kyseessä ovat sairausperäiset tilat. Ajallisesti todettujen muutosten synty ei ole esitetyllä mekanismilla ja kyseiseen lajiin kuuluvan normaalin liikesuorituksen ja sen yhteydessä tapahtuneen vähäisen venähdyksen, polven nitkahduksen, aiheuttamana mahdollinen.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 17.2.2018 alkaen) kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 14.2.2019 jälkeiseltä ajalta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän loukkasi 7.12.2018 oikean polvensa koripallopelissä tulleessaan hypystä alas. Asiakas hakeutui hoitoon 5.2.2019. Magneettitutkimuksessa todettiin pitkittäinen ulkokuoren etuosan repeämä, johon liittyi kookas kystamuodostelma.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa oikean polven nivelkierukan repeämä on FINEn arvion mukaan seurausta nivelkierukan rakenteen ja kiinnityksen heikentymisestä sekä todetun ontelomuodostuman kehittymisestä. Löydökset ovat sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Kyseisten muutosten synty ei ole kuvatun vähäisen venähdyksen tai polven nitkahduksen aiheuttamana eikä ajallisestikaan sen yhteydessä mahdollinen. Vaikka polvi on kipeytynyt tapaturman yhteydessä, on vamman paranemisen pitkittymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki