Tapahtumatiedot
A:n (s. 1971) vahinkoilmoituksen mukaan hän oli 28.6.2019 kävelemässä kotiinsa, kun kompastui johonkin ja kaatui. A löi kaatuessaan leukansa asfalttiin. Hänelle aiheutui hampaiston murtumia, alaleuan murtumia, keskikasvojen alueen murtumia ja sekä nenän ja leukaseudun haavat. Ensihoitokertomuksen perusteella A:n veressä oli 2,45 promillea alkoholia mitattuna vahinkopaikalla puhallusalkometrillä.
A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturman hoitokuluista. Yhtiön mukaan A:n humalatilalla on ollut vaikutusta hänen tasapainoonsa ja vahinkotapahtuman syntymiseen. A:n humalatila on ollut erityisen vahva, eikä hän ole pystynyt selvittämään, mitä A oli ollut tekemässä. Korvauksista vähennetään puolet (1/2) myötävaikutusalennuksena törkeää huolimattomuutta koskevaan yleiseen sopimusehtoon viitaten.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön korvauksesta tehtyyn vähennykseen. Valituksen mukaan A on selvittänyt vahinkotapahtuman selkeästi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Yhtiö viittaa asiassa aikaisemmin esittämäänsä.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä ensihoitokertomus 29.6.2019 ja potilaskertomusmerkintöjä 29.6.2019–2.7.2019, 8.7.2019, 26.7.2019–31.10.2019, 30.1.2020 ja 2.1.2020.
Ensihoitokertomuksen 29.6.2019 mukaan yksikkö oli saanut hälytyksen kello 1.58 ja oli ollut kohteessa kello 2.05. Ensihoitokertomuksen tapahtumatietojen mukaan kaatuminen oli tapahtunut kaiketi kello 1 aikoihin, koska veri oli ehtinyt suurelta osin kuivahtaa A:n kasvoille. A oli tehnyt kotimatkaa ja kaiketi pysähtynyt virtsaamaan, koska housut olivat nilkoissa. Tavattaessa A vastaili humaltuneena pitkin lausein kysymyksiin. A puhalsi kello 2.12 alkometriin 2,45 promilleen lukeman.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Mikäli A:n voidaan katsoa aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, arvioitavaksi tulee korvauksesta tehtävän vähennyksen määrä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 28.3 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Tarkasteltavaan vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä mainittua lainkohtaa.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on alentanut vakuutussopimuksen mukaista korvausmäärää puolella (1/2) katsoen vakuutetun aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta.
Vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Tämän lainkohdan esitöiden (HE 114/1993, s. 43) mukaan ”[t]örkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Jos vakuutettu esimerkiksi tietoisesti laiminlyö normaalit varotoimet ja saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri, voidaan huolimattomuutta pitää törkeänä.”
Vakuutussopimuslaissa säädetään tapaturma- ja sairausvakuutuksessa korvauksen alentamisen edellytykseksi vakuutetun törkeä huolimattomuus. Tämä merkitsee sitä, että kynnys korvauksen alentamiselle on asetettu vakuutussopimuslaissa erittäin korkealle. Voimassa olevan oikeuden ja vakuutussopimuslain perustelujen mukaan törkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta.
Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut vahvasti päihtyneenä vakuutustapahtuman sattuessa, ei ole henkilövakuutusasioissa osoitus siitä, että vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää lähinnä tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta.
Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa henkilövahinkoja koskevassa ratkaisukäytännössään katsonut, että kysymyksessä ei ollut törkeä huolimattomuus, kun vakuutettu oli ensihoidon mittaamassa 2,3 promillen humalatilassa taksista tultuaan kävellyt pimeällä kotipihallaan, jossa oli myös pihakivetyksistä ja pengerryksistä johtuvaa monitasoisuutta (VKL 58/16). Törkeän huolimattomuuden lautakunta on katsonut olleen käsillä, kun vakuutettu oli samalla keskushermostoon vaikuttavaa lääkevalmistetta käytettyään ryhtynyt pilkkomaan puita vahvassa humalatilassa (FINE-004955). Toisaalta lautakunta on katsonut, että pelkästään vakuutetun hakeutuminen saunaan vahvassa humalatilassa ei muodostanut olosuhdetta, jossa vakuutustapahtuma henkilövakuutuksessa olisi aiheutettu törkeästä huolimattomuudesta (FINE-006140). Hukkumiskuolemaa koskevassa tapauksessa vakuutetun menettelyä pidettiin törkeän huolimattomana tapauksessa, jossa hän oli ratkaisusta tarkemmin ilmenevissä olosuhteissa voimakkaasti päihtyneenä lähtenyt uimaan järvellä salmen poikki 300–400 metrin matkaa (FINE-019524). Lautakunta korostaa nämä esimerkit mainitessaan, että arvio vakuutetun moitittavasta suhtautumisesta vakuutustapahtuman aiheutumiseen tulee kuitenkin aina tehdä tapauskohtaisesti kunkin asian olosuhteet yksilöllisesti huomioiden.
Tässä tapauksessa on riidatonta, että A on vahinkotapahtuman sattuessa ollut vahvassa humalatilassa. Selvityksen mukaan hän oli kulkenut jalan kohti kotiaan. Vahinkopaikalta A oli tavattu housut nilkoissa, minkä perusteella voidaan pitää todennäköisenä, että A oli ollut vahinkohetkellä tai ennen sitä virtsaamassa. Käytettävissä olevassa selvityksessä ei ole kuitenkaan viitteitä siitä, että A olisi ryhtynyt kadulla kulkemisen ja virtsaamisen ohella johonkin muuhun toimeen. Voimassa olevien näytön esittämistä koskevien sääntöjen mukaan A:n ei voida tapauksessa edellyttää esittävän näyttöä siitä, mitä hän ei ole tehnyt.
Edellä todettu huomioiden selvityksestä ei ilmene, että A olisi vahinkohetkellä ryhtynyt johonkin toimeen, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta. Kadulla vahvasti päihtyneensä jalan kulkemista ja virtsaamaan pysähtymistä ei voida pitää tällaisina toimina, eikä merkitystä ei ole sillä, oliko A:n housujen nilkoissa oleminen vahinkotapahtuman syy vai seuraus.
Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen osoittamatta, että A olisi aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut perustetta alentaa vakuutuksesta maksettavaa korvausta, vaan sen tulee maksaa A:lle täysi vakuutussopimuksen mukainen korvaus.
Lopputulos
A ei ole aiheuttanut vakuutustapahtumaa törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset ilman vähennystä.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
puheenjohtaja Luukkonen
sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov