Tapahtumatiedot

Asiakas (synt.1949) peruutti 28.12.2018 Espanjanmatkan, jonka suunniteltu ajankohta oli 29.12.2018–05.01.2019. Matka oli varattu 12.9.2018. Asiakas haki korvausta matkan peruuntumiskuluista matkavakuutuksestaan. Asiakkaan vahinkoilmoituksen mukaan matkan peruuntumisen syynä oli paniikkihäiriö.

Asiakkaan potilaskertomusten mukaan asiakas oli tammikuussa 2018 hakeutunut terveyskeskukseen psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolle, jossa oli mm. käyty läpi asiakkaan elämänkulkua. Potilaskertomuksiin on merkitty mm. havaitun viitteitä masennusoireista ja ahdistuksesta. Asiakas oli käynyt terveyskeskuksessa tammi-lokakuussa säännöllisesti psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolla sekä terveyskeskuslääkärin vastaanotolla neljä kertaa maalis-kesäkuussa 2018. Lääkärikäyntien potilaskertomuksissa on merkitty diagnoosiksi F41.9, määrittämätön ahdistuneisuushäiriö.

Asiakkaalla on ollut 10 hoitajavastaanoton hoitojakso 8.10.–17.12.2018 psykiatrian poliklinikalla. Hoitojakson loppulausunnossa todetaan mm., että asiakkaalla on ollut lapsuudesta alkaen mieliala- ja ahdistuneisuusoireita. Hoitojaksolle tullessa asiakkaalla oli diagnosoitu lieväasteinen masennusoireisto.  Päätöskäynnillä asiakkaan vointi on todettu selvästi rauhallisemmaksi. Loppulausunnossa on todettu, että asiakkaalle ei ollut tarpeen järjestää jatkohoitoa, eikä asiakkaalla ollut käytössä psykiatrista lääkitystä. Loppulausunnossa diagnoosina on mainittu F41.2, sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila.

Asiakas oli käynyt lääkärin vastaanotolla 28.12.2018. Lääkärikäynnistä laaditun potilaskertomuksen mukaan asiakkaan tyttären perhe oli varannut matkan Kanarialle, johon lähtö olisi ollut seuraavana yönä. Potilaskertomuksen mukaan ”[t]ämä nyt ahdistaa aika lailla, kun ei ole vuosikausiin matkustanut.” Asiakkaan statukseksi on kirjattu: ”[k]eskustelussa asiallinen ja psyykkinen vaikutelma stabiili. Kokee ettei pysty/jaksa lähteä em matkalla.” Diagnoosiksi on merkitty F41.2. Käynnillä laadittuun A-todistukseen on merkitty työkyvyttömyysajaksi 28.12.2018–3.1.2019 ja lisätietoihin, että asiakas ei ole kykenevä matkustamaan lentokoneella em. aikana.

Vakuutusyhtiö antoi asiasta 20.2.2019 kielteisen päätöksen. Vakuutusyhtiö totesi, että asiakkaalla oli ollut jo pitkään ahdistusta ja masennusta. Vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtoihin, joiden mukaan matkan peruuntumista ei korvata, mikäli peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä ei ollut äkillinen ja odottamaton sairauden paheneminen, koska asiakkaalla oli ollut oireita jo pidemmän aikaa.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Uudelleenkäsittelypyynnössä vedottiin siihen, että kyse on eri sairauksista. Asiakkaan aiempaan, lievään, hyvin hallinnassa olleeseen masennusoireistoon ei ollut sisältynyt mitään tämän kaltaista paniikkikohtausoireistoa. Asiakkaan vointi oli todettu joulukuussa 2018 hyväksi. Asiakkaan lievä masennusoireisto ei ollut ikinä ollut sen kaltainen, että hänen olisi tarvinnut perua sopimiaan menoja tai matkoja. Asiakkaalla ei ollut ollut mitään vastaavia vakavia fyysisiä oireita. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että hoitokertomusten mukaan sekä ennen matkan varaamista että sen jälkeen on hoidettu samaa sairautta, eli ahdistuneisuutta. Sairauden tila ei ollut äkillisesti ja odottamattomasti pahentunut matkan varaamisen jälkeen.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas hakee korvausta matkan hinnasta. Asiakas kertaa uudelleenkäsittelypyynnössä esitettyjä seikkoja sekä toteaa, että paniikkikohtaus oli luonteeltaan sellainen, että asiakas sai hiukan ennen matkaa fyysisiä oireita, kovaa sydämentykytystä, hengitysvaikeutta ym. Asiakas epäili fyysistä sairauskohtausta, ja kävi lääkärillä, jossa hänelle diagnosoitiin paniikkikohtaus. Lääkärin mukaan asiakas ei ollut matkustuskykyinen matkan alkamisen aikana. Paniikkikohtaus on elimellisesti eri asia kuin lievä masennus tai lievä ahdistus. Asiassa tulisi huomioida mielenterveyden diagnoosien samanarvoisuus fyysisten diagnoosien kanssa.

Asiakas korostaa, että lievä ahdistuneisuus ja voimakkaita fyysisiä oireita aiheuttava, toiminnan täysin lamaannuttava paniikkikohtaus ovat eri sairauksia. Asiassa ei tule syrjiä mielenterveyden sairauksia fyysisiin sairauksiin nähden siinä, mikä hahmotetaan itsenäiseksi sairaudeksi. Kun paniikkikohtausta ei ole tapahtunut aiemmin, peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen matkan varaamista. Vakuutusyhtiö ei ole kyennyt osoittamaan, etteikö kyse olisi ollut äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että saamansa lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla on todettu aiemmin masennusta ja ahdistuneisuutta, joita on hoidettu säännöllisesti vuodesta 2018 alkaen. Matkan peruuntuminen on johtunut olemassa olevasta sairaudesta. Sairaus ei ole äkillisesti pahentunut matkan peruuntumisen hetkellä. Vakuutusyhtiö viittaa hoitokertomuksiin, joiden mukaan sairautta on hoidettu tasaisesti 24.1.2018 alkaen ja matka on varattu 12.9.2018. Vakuutusyhtiö katsoo, että matkan peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Matkustajavakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan F300.4.3.1 mukaan matkan peruuntuminen on matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti alla mainituista syistä:
–    vakuutetun tai muun kohdassa F300.4.3.4 mainitun henkilön äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
–    vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta merkittävästä taloudellisesta esinevahingosta. Pakottavuudella tarkoitetaan sitä, että vahingon hoitaminen edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.3.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista seuraavista syistä:
–    vakuutus on otettu myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista tai
–    peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä tai matkan varaamista.

Jos vakuutusmaksun maksaminen on vakuutusturvan voimaantulon edellytyksenä, matkan peruuntumisesta ei makseta korvausta, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen maksamista.

Vakuutussopimuslain 69 § mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kyse matkan peruuntumisen korvattavuudesta. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan mm. silloin, kun matkan peruuntuminen aiheutuu pakottavasti vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta. Vakuutusehtojen rajoitusehtojen mukaan matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on näyttövelvollisuus siitä, että on tapahtunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinko.

FINEn käytössä olleista potilaskertomuksista ilmenee, että asiakkaalla on vuoden 2018 aikana ollut masennus- ja ahdistusoireilua. Asiakkaan hoitojakso psykiatrian poliklinikalla oli päättynyt 17.12.2018, jolloin asiakkaan voinnin on kuvattu olleen parempi.

Asiakas on ilmoittanut, että matkan peruuntumisen syynä oli paniikkikohtaus. Asiakas on kertomansa mukaan saanut vähän ennen matkaa fyysisiä oireita, kuten kovaa sydämentykytystä ja hengitysvaikeutta. Asiakas oli käynyt lääkärissä 28.12.2018. Tämän lääkärikäynnin potilaskertomuksessa viitataan aiempaan oireiluun ja lisäksi todetaan, että matkalle lähtö ahdistaa aika lailla, kun asiakas ei ole vuosikausiin matkustanut. Potilaskertomuksessa todetaan, että asiakas on ollut keskustelussa asiallinen ja psyykkinen vaikutelma on ollut stabiili. Potilaskertomukseen on kirjattu, että asiakas kokee, ettei pysty/jaksa lähteä matkalle. Diagnoosiksi on merkitty psykiatrian poliklinikan hoitojakson loppulausunnossakin mainittu F41.2, sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila.

FINE toteaa, että suunniteltua lähtöä edeltävän päivän lääkärikäynnin potilaskertomuksessa ei ole mainittu asiakkaalla olleen fyysisiä oireita tai paniikkihäiriötyyppistä oireilua. Potilaskertomukseen kirjatuissa tiedoissa viitataan vastaavanlaiseen masennus- ja ahdistusoireiluun, jota asiakkaalla on ollut vuoden 2018 aikana. Näin ollen FINE katsoo, että tapauksessa ei ole osoitettu asiakkaan sairastuneen vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla äkillisesti ja odottamattomasti, vaan matkan peruuntumisen syynä on käytettävissä olleiden selvitysten perusteella ollut jo ennen matkan varaamista ilmennyt syy. Näin ollen FINEllä ei ole perusteita suosittaa korvausta matkan peruuntumisesta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta     

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Salo