Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1979) putosi 4,5 metrin korkeudesta jalkojen varaan ollessaan boulderoimassa 13.7.2018, jolloin asiakkaan oikea polvi kipeytyi. Asiakas hakeutui ensimmäisen kerran hoitoon 4.11.2019. Magneettitutkimuksessa 6.11.2019 todettiin sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä, joka korjattiin leikkaustoimenpiteessä 12.11.2019. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi polven hoitokuluja 6.11.2019 saakka, mutta eväsi tämän jälkeisten hoitokulujen korvauksen sillä perusteella, että hoitokulut eivät ole syy-yhteydessä 13.7.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin totesi lausunnossaan, että leikkauksessa oli todettu, ettei kierukka ollut "jauhautunut", mikä puoltaisi sitä, että kyseessä olisi tuore kierukkarepeämä. Yli vuoden ajan "muljahteleva" polvi olisi aiheuttanut kierukan jauhautumista. Myöskään kyykystä ylös nouseminen ei ole tapaturmainen tapahtuma. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi, että tällaisesta tapahtumasta aiheutuneen polven lukkiutumisen on katsottava johtuvan rappeumaperäisestä kierukan repeämästä.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas tarkentaa valituksessaan tapahtumakuvausta ja kertoo olleensa boulderoimassa 13.7.2018 ja tavoitelleensa toppiotetta, jolloin ote irtosi ja asiakas putosi 4,5 metrin korkeudesta. Asiakas ei ollut varautunut otteen irtoamiseen ja laskeutui väärin patjalle kyykäten jäykästi todella syvään. Polvi kipeytyi ja jalalle varaaminen oli kivuliasta useiden päivien ajan. Polveen tuli pitkittäinen nivelkierukan repeämä. Asiakas käytti polvessa tukea, mutta tippuminen esti polven käyttämisen 9 päivän ajan. Kevyen pyörälenkin asiakas teki 22.7.2018. Tippumisen jälkeen polvi on välillä muljahtanut, mutta tuntunut välillä myös tukevalta. Polvi muljahti uudelleen 27.10.2019 noustessa syväkyykystä ylös, mutta tästä ei jäänyt mitään tuntemuksia ja polvi toimi normaalisti. Todennäköisesti repeämä kuitenkin kasvoi tämän seurauksena. Magneettikuvauksessa 6.11.2019 näkyy, että polven kassinkahvarepeämä luksoitui. Asiakas vaatii polven leikkaustoimenpiteen sekä muiden 6.11.2019 jälkeen syntyneiden hoitokulujen korvaamista.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lisäkirjelmässä 1.4.2020 asiakas täsmentää polven olleen muljahteleva kyykkyjen yhteydessä, mikä ilmenee myös 13.1.2020 kirjatussa ortopedin lausunnossa. Muljahtelua ja tätä kautta jauhautumista ei ole tapahtunut aktiivisesti arjessa.
Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön tarkastelu rajoittuu huomioon kierukan jauhautumattomuudesta ja samalla ohittaa polven leikanneen ortopedin näkemyksen, jossa todetaan, ettei nivelessä ole degeneratiivisia piirteitä. Samoin yhtiö on ohittanut ortopedin näkemyksen vamman syntymekanismista, joka on ollut korkeaenerginen putoamistapaturma. Ortopedi on kuitenkin todennut, että polvessa ollutta repeämää ei synny ilman ulkoista suurta voimaa. Tämä näkemys on pysynyt samana röntgenkuvien perusteella sekä myöhemmin vahvistunut polven tähystyksessä tehtyjen havaintojen kautta. Luksoitumista ei olisi tapahtunut ilman 13.7.2018 sattunutta tapaturmaista putoamista ja siitä seurannutta polven nivelkierukan repeämää.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 1.7.2020 asiakas kertoo pyytäneensä ratkaisun tueksi lausunnon lääketieteen tohtorilta ja ortopedian ja traumatologian erikoislääkäriltä, jonka erityisosaamisena ovat polven urheiluvammat, tapaturmat ja vaivat (mm. eturistiside, sivusiteet ja kierukka sekä alkava nivelrikko). Lausunnossaan erikoislääkäri käsittelee tapahtuman degeneratiiviseen sekä traumaattiseen repeämään liittyvät piirteet ja toteaa kyseessä olleen putoamisesta johtunut kierukan irtoama, joka on aiheuttanut muljumista ja lopulta kierukka on luksoitunut kyykystä noustessa. Putoamisella on ollut merkittävä syy-seuraussuhde kierukan repeytymiseen.
Jauhaantumattomuus johtuu asiakkaan mukaan siitä, että putoamisen yhteydessä ei ole tullut suoraan laajaa luksoituvaa kassinkahvarepeämää ja kierukan alkuperäinen repeämä on aiheuttanut ainoastaan syväkyykkyjen yhteydessä muljuamista. Asiakas katsoo, että FINEn asiantuntijalääkäri on ohittanut kokonaan putoamisen jälkeisen polven muljahtelun ja toteaa yksioikoisesti esitetyn vammamekanismin johtavan polven venähtämiseen. Lisäksi lausunnossa pitäydytään puhtaasti degeneratiivisen repeämän piirteissä ilman kyseistä näkemystä tukevia perusteluita ja samalla analyysistä jää puuttumaan tapauksessa selvästi esiintyvien traumaattiseen repeämään liittyvien piirteiden kommentointi.
Palveluntarjoajan kanta
Yhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattaviksi voivat tulla ainoastaan välittömästi tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut. Tapaturmavakuutuksen perusteella ei siis korvata tapaturman yhteydessä tai tapaturman jälkeen alkaneita sairauden, vian tai rappeutuman oirehtimisia, vaikka oireilua ei ennen tapaturmaa olisi ollut. Yhtiön asiantuntijalääkäri on yhtiölle toimitettujen hoitotietojen perusteella katsonut, että hoidontarve 4.11.2019 alkaen ei johdu 13.7.2018 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö toteaa lisäksi, että saadun selvityksen mukaan polvi on ollut muljahteleva tapaturman jälkeen eli yli vuoden ajan. Nyt syväkyykystä noustessa polvi oli paukahtanut ja lukkiutunut. Leikkauksessa oli todettu, ettei kierukka ollut ”jauhautunut”; mikä puoltaisi sitä, että kyseessä olisi tuore kierukkarepeämä. vuoden ajan ”muljahteleva” polvi olisi aiheuttanut kierukan jauhautumista. Kyykystä ylös nouseminen puolestaan ei ole tapaturmainen tapahtuma ja tällaisesta tapahtumasta aiheutuneen polven lukkiutumisen on katsottava johtuvan degeneratiivisesta kierukan repeämästä. Yhtiö katsoo edellä mainituin perustein, että oireiden ja hoidontarpeen syy-yhteys 13.7.2018 sattuneeseen tapaturmaan ei ole lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakkaan oikea polvi kipeytyi, kun hän 13.7.2018 putosi kiipeillessään. Asiakas hakeutui hoitoon 4.11.2019. Kyseisen työterveyslääkärin vastaanottokäynnin sairauskertomustiedot eivät ole nähtävänä. Ortopedin vastaanottokäynnin 6.11.2019 tiedoissa mainitaan, että polvi on rauhoittunut tapaturman 13.7.2018 yhteydessä tapahtuneen kipeytymisen jälkeen, mutta jäänyt muljahtelevaksi. Viikko ennen vastaanottoa polvi on syväkyykystä noustessa paukahtanut ja seuraavana päivänä jäänyt lukkoon. Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa oikea polvi todettiin vakaaksi ja taivutus täydeksi. Polvinivelessä havaittiin lievää nestelisää. Ojennusvajetta todettiin 5 astetta ja nivelkierukkatesti oli negatiivinen. Suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä. Ortopedin arvion mukaan aiemmin revennyt sisempi nivelkierukka on siirtynyt paikoiltaan. Ortopedi esitti polven tähystystä.
Ortopedi suoritti 12.11.2019 polven tähystyksen ja totesi sisemmän nivelkierukan kookkaan kassinkahvarepeämän ja suoritti sen kiinnityksen. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio. Asiakasta kehotettiin välttämään koukistusta yli 90 asteen kuuden viikon ajan ja käyttämään liikkuessa tarvittaessa kyynärsauvoja. Tämän jälkeen polven mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen olisivat mahdollisia ja kolmen kuukauden kuluttua tilan niin salliessa myös juokseminen ja suunnanmuutokset. Leikanneen lääkärin kontrollissa 13.1.2020 polvi todettiin vakaaksi, eikä polvinivelessä todettu nestelisää. Nivelkierukkatesti osoittautui negatiiviseksi. Kontrollikäynnillä 7.2.2020 kävely sujui ontumatta ja polvi todettiin vakaaksi ja liikeala täydeksi. Nivelkierukkatesti osoittautui edelleen negatiiviseksi. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaation tehostaminen ja iskuttavan harjoittelun aloittaminen.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen tapahtui oikean polven kipeytyminen, joka ei edellyttänyt hoitoon hakeutumista. Tila rauhoittui ja polven mainitaan jääneen muljahtelevaksi. Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla kyseessä on polven venähdys ja sen osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen ennen 6.11.2019 tapahtunutta hoitoon hakeutumista. Vahinkotapahtuman johdosta ei ole aihetta tutkimuksiin ja hoitoihin. Asiakkaan oikea polvi kipeytyi myöhemmin uudestaan ja sen jälkeen polvessa todettiin sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä, joka johtuu nivelkierukan rakenteen rappeumasta. Sillä ei ole yhteyttä polven venähdykseen 13.7.2018.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 1.8.2017 - 31.7.2018 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 6.11.2019 jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen rajoitusehdon mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.
Asiakas on loukannut polveaan 13.7.2018 ja hakeutunut hoitoon ensimmäisen 4.11.2019. Tapaukseen liittyy siis lähes 1,5 vuoden mittainen hoitoonhakeutumisviive. Magneettitutkimuksessa 6.11.2019 todettiin sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä. Ortopedin arvion mukaan aiemmin revennyt sisempi nivelkierukka oli siirtynyt paikoiltaan ja ortopedi esitti polven tähystystä. Polven tähystys tehtiin 12.11.2019 ja siinä todettiin sisemmän nivelkierukan kookas kassinkahvarepeämä, joka kiinnitettiin.
FINE katsoo, että pitkän viive hoitoon hakeutumisessa viittaa lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tavallisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa nopeaan hoitoon hakeutumiseen. Ottaen huomioon tämän sekä FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, että asiakkaan polven pitkittynyt oireilu sekä polvessa todettu sisemmän nivelkierukan kassinkahvarepeämä eivät todennäköisesti ole syy-yhteydessä 13.7.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Oireilun ja löydösten taustalla on todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton nivelkierukan rakenteen rappeuma. Tästä syystä johtuen FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokuluja 6.11.2019 jälkeiseltä ajalta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki