Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaalle (s. 1983) sattui tapaturma lentopalloa pelatessa 1.10.2019, jolloin pallo osui hänen kätensä päähän ja vasen kyynärpää ilmeisesti yliojentui. Asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen hauislihaksen etäisen pään jänteen lähes täysi repeämä, jonka korjaamiseksi esitettiin leikkaushoitoa. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja 25.11.2019 saakka. Tämän jälkeisten hoitokulujen osalta yhtiö katsoi, ettei asiakkaalle sattunut tapaturma ollut ollut laadultaan tai voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan hauislihaksen etäisen pään jänteen repeämää ilman tapaturmasta riippumattomia rappeumamuutoksia. Tällä perusteella korvaushakemus 25.11.2019 jälkeen syntyneiden kulujen osalta hylättiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista 25.11.2019 jälkeiseltä ajalta. Asiakas tuo lisäkirjelmässään esille, että kontakti lentopalloon ei tapahtunut torjuntatilanteessa, vaan puolustustilanteessa toisen käden ollessa sivulla. Saatuaan tiedoksi FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas on toimittanut lisäselvityksenä sairauskertomusmerkinnät 1.10. ja 5.10.2019.
Vakuutusyhtiö on korvannut kuluja 25.11.2019 asti, mutta katsoo ettei vammamekanismi sovi yksinomaan aiheuttamaan jänteen repeämää, vaan taustalla ovat sairausperäiset muutokset.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on ollut lausuntoa laatiessaan käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet FINElle 6.4.2020 mennessä.
Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumakuvaukseen ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas pelasi lentopalloa 1.10.2019, jolloin iskutorjunnassa pallo osui vasempaan käteen ja kyynärnivel yliojentui.
Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 6.11.2019 asiakkaan käden etäiset toiminnot ja tunnot olivat kunnossa, puristusote oli luja ja symmetrinen, sormien haritus oli normaali ja pinsettipuristus oli symmetrinen. Käden nostossa, kyynärvarren ollessa ulkokierrossa, koukistajajänteet aristivat, mutta kyynärvarren ollessa keskiasennossa käsi oli kivuton sitä nostaessa ja koukistaessa. Kyynärpään kierrot olivat vapaat ja kyynärhermon rannekanava oli kivuton. Röntgentutkimuksessa todettiin siistit luurakenteet. 15.11.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin hauiksen etäisen pään jänteen liki täysi repeämä. Toisen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 18.11.2019 kyynärvarren ulkokiertovoima oli heikko ja kivulias, mistä johtuen ortopedi suositti jännekiinnityksen korjausta tehtäväksi.
Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen ensikäynnin tutkimuksineen sekä magneettitutkimuksen ja sen kuulemiskäynnin 18.11.2019. Asiakkaalla todettu hauislihaksen etäisen pään jänteen ja sen kiinnityksen rappeuma repeämineen johtuvat jännerakenteen rappeumakehityksestä. Nämä muutokset eivät sovi pallon iskuvamman aiheuttamiksi.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2019 lähtien) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko hoitokulut maksaa 25.11.2019 jälkeiseltä ajalta tapaturmaan 1.10.2019 liittyvinä.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
FINE viittaa asiassa saatuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaan vasen käsi on 1.10.2019 yliojentunut kyynärpäästä lentopallossa puolustustilanteessa. Asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen hauislihaksen etäisen pään lähes täysi repeämä sekä suppea-alainen osarepeämä kyynärvarren uloskiertäjälihaksen kiinnityksessä värttinäluuhun. Ortopedi on esittänyt hauislihaksen etäisen pään jänteen repeämän korjaamista leikkauksella. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kyseessä on rappeumaperäinen repeämä, joka ei ole voinut syntyä kuvatun tapaturman seurauksena.
FINE toteaa, että tapaturmaa 1.10.2019 on pidettävä lieväenergisenä. Ottaen huomioon tämän sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE arvioi, että hauislihaksen etäisen pään jänteen repeämään on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, jänteen rappeumakehitys. Koska tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian olennaisella myötävaikutuksella syntyneet seuraukset on rajoitusehdolla suljettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 25.11.2019 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen