Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1976) putosi 13.12.2018 tikkailta noin 3–4 metrin korkeudesta. A hakeutui tapaturman jälkeen päivystykseen, jossa todettiin kaularangan arkuutta sekä haavat vasemmassa silmäkulmassa, oikeassa kyynärpäässä ja oikeassa sääressä. A hakeutui 24.1.2019 ortopedin vastaanotolle niskan ja oikean olkapään kipujen vuoksi. A:lle ohjelmoitiin kaularangan ja oikean olkapään magneettitutkimukset, jotka tehtiin 26.2.2019. Kaularangan kuvauksessa todettiin lievä oikoryhti ja vasemmalla rappeumamuutosten aiheuttamaa juurikanavan kaventumaa viidennen–kuudennen kaulanikaman tasolla. Olkapään kuvauksessa todettiin hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno, lavanaluslihaksen jänteen osarepeämä ja rustoreunuksen etuyläosan irtoama. A haki olkapääoireiden perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, ettei tapaturmasta 13.12.2018 ollut aiheutunut sellaisia vammoja, joista olisi jäänyt vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa. Magneettitutkimuksissa tehdyt löydökset olivat yhtiön kannan mukaan sairausperäisiä. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A toteaa, ettei hänen oikeassa olkapäässään ollut mitään vaivoja ennen 13.12.2018 sattunutta tapaturmaa. Ilman putoamista oireita ei välttämättä olisi tullut lainkaan. A vaatii pysyvästä haitasta haittaluokkaa 5 vastaavaa korvausta. A viittaa häntä hoitaneen ja tutkineen ortopedin näkemykseen, jonka mukaan olkapäässä ei ole todettu rappeumaa. A pyytää, että olkapäästä otetut kuvat tutkitaan asiaa ratkaistaessa.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on lähettänyt Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmiä, jossa katsoo, että lautakunnan asiassa konsultoima asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen on esteellinen, koska hän on antanut asiantuntijalausuntoja Kuntien eläkevakuutukselle ja on liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan jäsen. A katsoo, että asiassa tulee hankkia toinen asiantuntijalausunto.

A kertoo, että hänen oikean kätensä puristusvoima on vasempaan verrattuna huomattavan alentanut ja sorminäppäryys huono. Kaikki oireet ovat ilmenneet tapaturman jälkeen. A on 8.6.2021 käynyt häntä aiemminkin hoitaneen ortopedin vastaanotolla ja saanut olkapäähän kipupiikin. Ortopedi on arvioinut, että olkapäävamma on 13.12.2018 sattuneen suurienergisen tapaturman aiheuttama. Tapausta arvioitaessa tulee huomioida, että A painaa 95 kg. Tapaturman vammaenergia on siten ollut paljon suurempi kuin esimerkiksi 55 kg painavalla henkilöllä olisi. Olkapään magneettitutkimuksen tehnyt radiologi on arvioinut, ettei olkapäässä ole rappeumaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään esitetyn kannan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.12.2018–26.8.2021.

Keskussairaalan päivystyksen tekstin 13.12.2018 mukaan A on samana päivänä ollut tikkailla, jolloin tikkaat ovat luisuneet alta ja A on pudonnut noin 3–4 metrin korkeudesta. A ei ole muistanut tarkalleen, miten hän on tullut maahan. Vasemman silmäkulman A on lyönyt tikkaisiin. Päivystyksessä neurologinen status on olut normaali. Ylä- ja alaraajojen motoriikka on ollut symmetristä ja hyvällä tasolla maaten testattuna. Sensoriikka on ollut koko kehossa symmetristä. Vasemmassa silmäkulmassa on todettu 4 cm pituinen haava, joka on ommeltu. Kaularangassa on todettu vaihtelevaa arkuutta toisen–neljännen kaulanikaman alueella. Oikean kyynärpään alueella on todettu pinnallista ruhjetta ja oikeassa sääressä pinnallinen haava. Päivystyksessä on tehty tietokonekerroskuvaus, jossa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. A on otettu päivystysosastolle seurantaan. Tekstin 14.12.2018 mukaan A:lla on ollut niskassa kipuja vain lihasalueella. Sairausloman tarpeeksi on arvioitu pari päivää. A on kotiutettu eikä jatkokontrolleja ole sovittu.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 24.1.2019 mukaan A on tullut vastaanotolle niskan ja oikean olkapään kipujen vuoksi. A on toivonut magneettikuvausta. Vastaanotolla puristusvoima on ollut normaali ja tunto tallessa. Ylemmän lapalihaksen jänteen testi on ollut positiivinen. A:lle on tehty lähete kaularangan ja oikean olkapään magneettitutkimuksiin. Radiologin E-lausunnon 27.2.2019 mukaan magneettitutkimus on tehty 26.2.2019. Kaularangan kuvauksessa on todettu lievä oikoryhti, tavalliset nikamavälit ja vasemmalla rappeumamuutosten aiheuttamaa juurikanavan kaventumaa viidennen–kuudennen kaulanikaman tasossa. Ydinkanavan ahtaumaa ei ole todettu. Olkapäässä on todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno kulku-uraltaan, lavanaluslihaksen jänteen osarepeämä ja rustoreunuksen etuosan irtoama. Ortopedin tekstin 15.3.2019 mukaan A:lle on määrätty fysioterapiaa ja kirjoitettu kuukauden sairausloma.

Yleislääkärin ja urologin laatiman E-lausunnon 17.12.2019 mukaan A on tullut vastaanotolle pysyvän haitan arviointia varten. Lausunnon mukaan pään liikkeet ovat olleet rajoittuneet vasemmalla puolella. Hartioiden kohotusvoimat ovat olleet symmetriset ja puristusvoimat kohtalaiset. Oikean olkapään kierrot ovat olleet kivuliaat.

Ortopedin lausunnon 8.7.2020 mukaan on mahdollista, että magneettikuvauksessa 26.2.2019 todetut löydökset olkapäässä (hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno, jännettä tukevan nivelsiteen osittainen repeämä ja nivelkuopan rustorenkaan osittainen repeämä) ovat syntyneet tapaturmassa 13.12.2018. Kuvauksessa ei ole tullut esiin muita tapaturmamuutoksia eikä rappeumamuutoksia. Radiologin lausunnon 9.9.2020 mukaan radiologisessa kirjallisuudessa hauiksen pitkän pään jänteen osittaista sijoiltaanmenoa sekundäärimuutoksineen pidetään vamman seurauksena tai komplikaationa. Rustoreunuksen irtoaman etiologiana pidetään niin ikään vammaa. Kiertäjäkalvosimen rappeumasta aiemmassa lausunnossa (26.2.2019) ei ole mainintaa tai kannanottoa.

Ortopedin E-lausunnon 9.12.2020 mukaan olkapää on ollut jatkuvasti kipuileva ja särkevä tapaturmasta lähtien ja sen tila hankaloittaa huomattavasti arkielämää (mm. lastenhoito, kaikki arkiaskareet kotipiirissä, leposärky). Vammoihin on suositeltu konservatiivista hoitoa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu olkaseudussa kipu, joka ei säteile. Taivutus on onnistunut 160 ja loitonnus 140 astetta. Loitonnukseen on liittynyt kipukaarioire. Sisäkierto on todettu rajoittuneeksi. Ortopedin arvion mukaan olkapään kudosvauriot ovat todennäköisesti syntyneet putoamistapaturmassa. Olkapäähän on pistetty kortisoni-puudutepistos. Lausunnon mukaan haittaluokka on vähintään 8.

Olkakirurgin puhelinkontaktia 25.8.2021 koskevan merkinnän mukaan lavan-aluslihaksen repeämä ja hauislihaksen osittainen sijoiltaanmeno sopivat syntyneeksi A:n ilmoittamassa tapaturmassa. Kyseessä on ollut suurienerginen tapaturma, joka sopii aiheuttamaan kyseisen repeämän myös täysin terveeseen olkapäähän. Toisen ortopedin tekstin 26.8.2021 mukaan A on pyytänyt kannanottoa siihen, voivatko magneettitutkimuksen 26.2.2019 löydökset syntyä tapaturmaisesti. Tekstin mukaan kuvissa ei todeta rappeumamuutoksia ja löydökset sopivat kuvatun tapaturman aiheuttamiksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka asian osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 19.4.2021 mennessä.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lla todettiin tapaturman jälkeen päivystyksessä oikeassa silmäkulmassa neljän senttimetrin haava, kaularangassa arkuutta, oikeassa kyynärpäässä pinnallista ruhjetta ja oikeassa sääressä pinnallinen haava. Tietokonekerroskuvauksessa ei todettu vaurioita. Päivystysseurannassa ei ilmennyt oikean olkapään oireita eikä siinä todettu tapaturmalöydöksiä. Myöhempi oikean olkapään oireiston selvittely ei liity tapaturmaan. A:lla magneettitutkimuksessa todetut kaularangan ja oikean olkapään rakenteiden muutokset ovat rakenteiden rappeumista johtuvia. Tapaturman yhteydessä ei ole syntynyt rakenteiden vaurioita eikä tapaturmasta ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 13.12.2018 sattuneen tapaturman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 10.2.2018–9.2.2019 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Ehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Tapaturmaisen pysyvän haitan turvaan sovellettavien ehtojen kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraaja, paitsi sormet) mukaan kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokka on 2. Yläraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan 1.3 mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut ja näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Asian arviointi

1. Väite Vakuutuslautakunnan konsultoiman asiantuntijalääkärin esteellisyydestä ja pyyntö toisen asiantuntijalausunnon hankkimisesta

A on esittänyt, että Vakuutuslautakunnan konsultoima asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen on ollut esteellinen arvioimaan asiaa sillä perusteella, että hän on antanut asiantuntijalausuntoja Kuntien eläkevakuutukselle ja on liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan jäsen. A on lisäksi pyytänyt, että Vakuutuslautakunta hankkii asiassa toisen aisantuntijalausunnon.

Vakuutuslautakunnan toiminnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön mukaan lautakunta voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana. Oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 35.2 §:n mukaan asiantuntijana ei saa toimia se, joka on asiaan tai asianosaiseen sellaisessa suhteessa, että hänen puolueettomuutensa vaarantuu.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, ettei asiantuntijalääkäri Matti Karjalainen ole asiassa esteellinen ja hänen lausuntonsa voidaan ottaa huomioon asiaa ratkaistaessa. Lautakunta ei pidä tarpeellisena hankkia asiassa toista asiantuntijalausuntoa, vaan katsoo, että asia voidaan ratkaista lautakunnalle toimitettujen selvitysten ja asiassa jo hankitun asiantuntijalausunnon perusteella.

2. Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslain (nykyisin työtapaturma- ja ammattitautilaki) perusteella annettuja haittaluokituksia. A:n vakuutuksen vakuutusehtojen perusteella tässä tapauksessa sovelletaan valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaista haittaluokitusta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta haittaluokituksen perusteella korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle sattui 13.12.2018 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän putosi noin 3–4 metrin korkeudesta tikkaiden luistettua alta. Päivystyksessä samana päivänä A ei muistanut tarkalleen, miten hän tuli maahan. Tutkittaessa ylä- ja alaraajojen motoriikka on ollut symmetristä ja hyvällä tasolla maaten testattuna. Vasemmassa silmäkulmassa on todettu haava, kaularangassa arkuutta, oikean kyynärpään alueella pinnallista ruhjetta ja oikeassa sääressä pinnallinen haava. Oikean olkapään osalta ei ole päivystyksessä tai sen jälkeisessä seurannassa todettu löydöksiä. A on 24.1.2019 hakeutunut ortopedin vastaanotolle kaularangan ja oikean olkapään kipuoireiston vuoksi. Magneettitutkimuksessa 26.2.2019 on todettu kaularangassa rappeumamuutoksista johtuvaa juurikanavan kaventumaa ja oikeassa olkapäässä hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno, lavanaluslihaksen jänteen osarepeämä ja rustoreunuksen etuosan irtoama. E-lääkärinlausunnon 17.12.2019 mukaan A:n pään liikkeet ovat vasemmalle rajoittuneet, hartioiden kohotusvoimat symmetriset, puristusvoimat kohtalaiset ja oikean olkapään kierrot kivuliaat. E-lausunnon 9.12.2020 mukaan oikean olkapään taivutus (nosto etukautta) onnistuu 160 astetta ja loitonnus (nosto sivukautta) 140 astetta. Loitonnuksessa tulee kipukaarioire. Sisäkierto on rajoittunut.

Vakuutuslautakunta viittaa käyttöönsä toimitettuun, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Tapaturman 13.12.2018 vammaenergian ei ole selvitetty kohdistuneen oikeaan olkapäähän. Olkapään osalta ei myöskään ole tapaturman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettu löydöksiä. A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle oikean olkapään oireilun johdosta yli kuukauden kuluttua tapaturmasta. Magneettitutkimuksessa 26.2.2019 todetut löydökset sopivat lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan pitkäaikaisen rappeumakehityksen seurauksena syntyneiksi. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:n oikeassa olkapäässä todetut löydökset olisivat syntyneet tapaturman 13.12.2018 seurauksena. Niistä mahdollisesti aiheutuva pysyvä toiminnanvajaus ei siten oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta toteaa vielä selvyyden vuoksi, ettei A:n oikean olkapään toiminnallinen tila yllä lautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella alimman korvattavan haittaluokan eli haittaluokan 1 tasolle valtioneuvoston asetuksen 768/2015 perusteella arvioituna. Oikeutta korvaukseen ei syntyisi tälläkään perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov