Tapahtumatiedot

Asiakas oli 29.–30.10.2019 matkalla, jossa 30.10.2019 hänen kantapäänsä kipeytyi paljosta kävelemisestä. Asiakas osti jo matkalla paksummat pohjalliset, mutta niistä ei ollut apua. Asiakas osti myöhemmin myös kantapääkipuun tarkoitettuja kantalappuja, mutta oireilu jatkui. Asiakas hakeutui 19.11.2019 lääkäriasemalle, jossa hän sai kortisonipistoksen ja reseptin lääkevoiteeseen. Asiakas haki uuden kortisonipiikin vielä 3.12.2019.

Asiakas haki korvausta kantapäälapuista, lääkevoiteesta ja lääkärikäynneistä matkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö antoi asiasta kielteisen korvauspäätöksen 9.12.2019 viitaten vakuutusehtojen matkasairauksien korvattavuutta koskevaan edellytykseen siitä, että lääkärinhoitoon hakeudutaan matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Asiakas oli hakeutunut hoitoon vasta yli 14 vrk matkan päättymisen jälkeen.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä. Vakuutusyhtiö vetosi edelleen vakuutusehtojen edellytykseen hoitoon hakeutumisesta 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas vaatii edelleen korvausta kantapäälapuista, lääkevoiteesta ja lääkärikäynneistä. Vakuutusyhtiön tulkinta ei vastaa asiakkaan oikeustajua. Vakuutusyhtiössä ei ymmärretä, miten pitkällinen ja kivulias vaiva kantapään luupiikki on. Potilas yrittää luonnollisesti kipulääkkeiden ja apteekkivarusteiden avulla sinnitellä, kunnes lääkäriapu osoittautuu välttämättömäksi. Vakuutusyhtiön linja 14 vuorokauden suhteen näyttää olevan tiukempi kuin muilla vakuutusyhtiöillä. Asiakas toteaa vielä, että luupiikki pahenee ajan kanssa. Asiakas ei halunnut heti vaivata lääkäreitä ja toivoi kivun menevän omahoidolla ohi. Vakuutusyhtiökään ei kiistä sitä, että vamma syntyi matkalla.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa aiemmin annettuihin päätöksiin.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Matkustajavakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys asiakkaan kantapäävaivan hoito- ja lääkekulujen korvaamisesta. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Asiakkaan kantapää oli kipeytynyt 30.10.2019 päättyneellä matkalla. Asiakas oli hakeutunut lääkärinhoitoon 19.11.2019 ja uudelleen 3.12.2019.

Vakuutusehdoissa on asetettu sinänsä muutoin matkasairauden määritelmän täyttävän sairauden korvattavuuden edellytykseksi lisäksi, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Koska tässä tapauksessa asiakas on hakeutunut lääkärinhoitoon vasta 19.11.2019, eli yli 14 vuorokauden kuluttua matkan päättymisestä, FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Salo