Tapahtumatiedot

Puhelimitse 23.10.2019 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A:n (s. 2003) vasen nilkka vääntyi 19.10.2019 jalkapallossa, kun vastustaja astui nilkan päälle. Nilkkaan 24.10.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin pitkän pohjejänteen halkeamatyyppinen vaurio (peroneus split), joka korjattiin leikkaustoimenpiteessä 20.12.2019. A:n tutkimus- ja hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi vastaanottokäynnit 23.10.2019 ja 28.10.2019, magneettitutkimuksen 24.10.2019 sekä nilkkatuen. Yhtiö epäsi korvauksen muilta osin, koska katsoi, että todettu pohjejänteen vaurio oli rappeumaperäinen ja tapaturmasta riippumaton löydös.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on hylännyt haettujen tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuuden.

A oli tapaturman sattuessa 16-vuotias, noin 55 - 57 kg painava urheilija. Ennen peliä 19.10.2019 A:n nilkka oli kivuton. Pelissä tapahtui selkeä tapaturma: kontakti, nilkan vääntyminen ja kaatuminen maahan. Pelin jatkaminen ei tapaturman jälkeen enää ollut mahdollista kovien kipujen seurauksena. Nuorella ihmisellä pohjejänteen split-tyyppinen repeämä on kirjallisuuden ja A:ta hoitaneen lääkärin mukaan aina tapaturmaperäinen. Leikkauksessa ei ole todettu merkkejä tendinoosista tai muusta degeneratiivisesta prosessista. Myös OCD-pesäke ja gangliot ovat A:n huoltajan mukaan tapaturmaperäisiä.

A:n huoltaja pyytää Vakuutuslautakuntaa arvioimaan, onko vakuutusyhtiö toiminut hyvän vakuutustavan mukaisesti, kun se on mitätöinyt hoitaneen lääkärin lausunnot ja perustellut kantaansa ainoastaan radiologin lausunnoilla. Hoitanut lääkäri on vakuutusyhtiölle antamassaan lisälausunnossa katsonut, että radiologi on tulkinnut magneettikuvat väärin. Leikkaushoito on ollut perusteltu, kun fysioterapia ja muu konservatiivinen hoito eivät ole auttaneet nilkan kipuihin. Leikkauksen jälkikontrollissa 20.1.2020 todettiin, että kivut olivat poissa ja nilkkaa päästiin kuntouttamaan.

Vakuutuslautakunnan hankkimaa asiantuntijalausuntoa A:n huoltaja pitää perustelemattomana ja viittaa erityisesti leikkauksen suorittaneen ortopedin lausuntoihin asiassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.

Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa 24.10.2019 on todettu pitkässä pohjejänteessä tendinopatia, joka tarkoittaa jänteen rappeumaa ja on tapaturmasta riippumaton löydös. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu nilkan nivelsiteiden repeämää, vaan ainoastaan lieväksi tulkittavat venähdysvammat FTA- ja FC-nivelsiteissä. Lisäksi magneettitutkimuksessa on todettu telaluussa OCD-pesäke, joka on sairausperäinen, kuten myös nilkassa todetut gangliot.

Pohjejänteiden halkeamarepeämät ovat lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella pääsääntöisesti degeneratiivisia eli sairausperäisiä. Tässä tapauksessa jänteessä on myös kuvauksessa todettu tendinoosia eli rappeumaa. Leikkauskertomuksen 20.12.2019 mukaan leikkauslöydös on ollut pitkän pohjejänteen pitkittäinen repeämä. Jännekudoksen mahdollisen rappeuman toteaminen perustuu magneettitutkimustuloksiin. Rappeuma ei välttämättä näy jänteen pinnalla, vaan prosessi alkaa lähes aina jänteen sisäisenä muutoksena. Näin ollen jänteen pinnan näyttäminen normaalilta ei sulje pois jännerappeuman olemassaoloa.

Jännehalkeaman leikkaushoitoon on A:n tapauksessa lähdetty kovin aikaisin eli 2 kuukauden kuluttua vammasta, jolloin normaali nilkan nyrjähdyksen tai venähdyksen toipuminen on ollut vielä kesken. Tavanomaista konservatiivista hoitoa ei tässä vaiheessa ole vielä ehditty toteuttaa.

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa tapaturmana nilkan vääntövamman osuuden. Korvaamatta jäänyt osuus kuluista on liittynyt sairauden hoitoon.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.10.2019 - 25.3.2020.

Päivystyspoliklinikan tekstin 19.10.2019 mukaan A on 16-vuotias jalkapallon harrastaja, jolla on aiemmin epäilty vasemmassa nilkassa ylirasitusvammaa. Vasen nilkka on samana päivänä nyrjähtänyt jalkapallopelissä, eikä A ole enää pystynyt astumaan jalalle. Vasemmassa nilkassa on ollut kipua. Vastaanotolle A on tullut pyörätuolilla. Tutkittaessa vasemmassa nilkassa ei ole ollut nähtävissä selkeitä vamman merkkejä. Tunnustellen pahin kipu on todettu FTA-nivelsiteen kohdalla. Sisäkehräs ei ole aristanut ja ulkokehräksessä on todettu minimaalinen kipu. Nilkan taivutus- ja ojennusliikkeet ovat tuottaneet kipua, mutta onnistuneet. Nilkan uloimpien nivelsiteiden (FTA- ja FC-nivelsiteiden) mahdollisia vaurioita tutkittaessa käytettävä inversiotesti on ollut positiivinen. Nilkan on todettu olevan vakaa. Röntgenkuvassa ei ole todettu murtumaan viittaavaa. Lääkäri on pitänyt nivelsidevammaa todennäköisenä. Nilkkaan on asetettu nilkkatuki ja neuvottu oireenmukainen hoito, jatkossa fysioterapia sekä tarvittaessa uusi yhteydenotto päivystykseen.

Työterveyshuollon erikoislääkärin ja urheilulääkärin laatiman E-lausunnon 23.10.2019 mukaan A:lla on ollut vaikeuksia varata vasemmalle jalalle ilman tukea. Kipua on ollut selkeästi pohjejänteessä ja FTA-nivelside on ollut lievästi aristava. Nilkassa on todettu väljyyttä etusuunnassa. A on ohjattu magneettitutkimukseen mahdollisen pohjejänteen vamman takia ja määrätty lastahoito sekä kuntoutus fysioterapeutin ohjeiden mukaan. Magneettitutkimusta 24.10.2019 koskevan radiologin lisälausunnon 28.1.2020 mukaan vasemman nilkan magneettitutkimuksessa on todettu lievät (gradus 1) venähdysvammat FTA- ja FTP-nivelsiteissä, mutta ei nivelsiteiden repeämiä. FTP-nivelsiteen tuntumassa on todettu pienet hyytelörakkulat. Telaluun ylä-sisänurkassa on todettu pieni OCD- (osteochondritis dissecans) pesäke ja sen takaosassa lievä rustovaurio. Pitkässä pohjejänteessä on todettu lyhyessä pätkässsä pitkittäinen halkeama.

Ortopedian erikoislääkärin E-lausunnon 4.12.2019 mukaan nilkka on oireillut edelleen. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa on todettu tunnustellen arkuutta FTA-nivelsiteen kiinnityskohdassa. Selkeä ja kovin arkuus on todettu pitkän pohjejänteen repeämäalueella. Kyseinen kohta on myös näkynyt ihon alla. Vetolaatikkotestissä kevyesti kokeiltuna nilkka on ollut varsin vakaa. Ortopedi on pitänyt pohjejänteen repeämän leikkaushoitoa (pohjejänteen ompelu ja mahdollisesti nivelsidekorjaus) perusteltuna. Leikkauskertomuksen 20.12.2019 mukaan leikkauksessa on todettu pitkässä pohjejänteessä selkeä pitkittäinen repeämä kipualueella. Jänne on ollut revennyt noin 3 cm pituiselta matkalta. Jänne on ollut kiiltävä ja muutoin hyväkuntoinen, eikä tendinoosiin tai muuhun rappeumaperäiseen prosessiin viittaavaa ole todettu. Lyhyt pohjejänne on todettu ehjäksi. Repeämäalue on siistitty ja ommeltu. Nivelsiteet on todettu hyväkuntoisiksi eikä niihin ole kohdistettu toimenpiteitä. A:lle on annettu kuntoutusohjeet ja ohjattu varaamaan kontrollikäynti 3 - 4 viikon päähän. Leikannut lääkäri on leikkauskertomustekstissä ottanut kantaa myös vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Kannanoton mukaan korvattavuutta puoltavat A:n nuori ikä ja urheilutausta, selkeä vamma ja leikkauslöydös. Aiheesta on runsaasti kirjallisuutta, jonka perusteella kyseiseen vammamekanismiin liittyy mahdollisia liitännäisvammoja joista pohjejänteen halkeama on yksi mahdollinen. Lisäksi radiologi on leikanneen lääkärin kannan mukaan tulkinnut magneettikuvaa väärin.

Kontrollikäyntiä 20.1.2020 koskevan tekstin mukaan leikkaushaava on todettu siistiksi, tunnusteluaristusta ei ole todettu ja tunto on ollut hyvä. Liikelaajuus on ollut vielä vähän vajaa ja leikkausalueella on todettu turvotusta. A:ta on ohjeistettu lisäämään rasitusta asteittain. Leikannut lääkäri toistaa sairauskertomustekstissä kantansa pohjejänteen vaurion tapaturmaperäisyydestä. Kontrollikäyntiä 25.3.2020 koskevan tekstin mukaan A on käynyt fysioterapiassa ja tilanne on nousujohteisesti edennyt. Leikkaushaava on ollut siisti, tunnusteluaristusta ei ole todettu ja tunto on ollut hyvä. Nilkan vakaus on ollut hyvä ja liikelaajuus hyvin palautunut. A on aloittanut myös kevyen juoksuharjoittelun. Rasitusta on edelleen neuvottu asteittain lisäämään.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä 19.10.2019 ei todettu kliinisessä tutkimuksessa ulkoisia vamman merkkejä. Etummaisen ulomman nivelsiteen seudussa todettiin tunnusteluarkuutta. Sisäkehräs oli aristamaton ja ulkokehräksessä todettiin minimaalinen kipu. Nilkan ojennus ja taivutus tuottivat kipua, mutta onnistuivat. Nilkan kääntäminen sisäänpäin tuotti kipua. Magneettitutkimuksessa 24.10.2019 todettiin pohjejänteiden rappeuma ja pitkässä pohjejänteessä halkeama ulkokehräksen alapuolella noin kahden sentin matkalla. Jännetupen ärsytystilaa ei todettu. Ulommissa nivelsiteissä todettiin lievät venähdysvammat ja telaluun sisäharjanteessa vakaa rusto-luupesäke.

Karjalainen toteaa, että A:lla todettu vasemman pitkän pohjejänteen halkeama on tyypillinen rakennepoikkeama, joka ei ole yhteydessä 19.10.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Mikäli jänne repeää riittäväenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan alentuminen tai menetys. Vamma-alueelle kehittyy verenpurkauma ja voimakas arkuus. A:n pohjejänteen alueella ei todettu verenpurkaumaa ja nilkan ojennus ja taivutus onnistuivat. Tämä osoittaa, että kyseessä on rakenneperäinen tila. Suoritettua leikkaustoimenpidettä ei Karjalaisen mukaan voida pitää perusteltuna oirekuvan, kliinisten tilojen ja magneettitutkimuslöydösten perusteella, eikä se kuulu nilkan lievän venähdyksen hoitoon. Kliinisissä tutkimuksissa nilkka on ollut toistuvasti vakaa eikä magneettitutkimuksessa todettu nivelsiteiden repeämiä. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman nilkan tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 19.10.2019 liittyen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 2.1.2019 - 1.1.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottu korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) 2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 19.10.2019, kun hänen vasen nilkkansa vääntyi jalkapallossa vastustajan astuttua nilkan päälle. Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A hakeutui nilkan oireilun vuoksi samana päivänä päivystykseen. Tuolloin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu selkeitä vamman merkkejä. Nilkan ojennus- ja taivutusliikkeet olivat laajuudeltaan normaalit, mutta kivuliaat. Kliininen tutkimus antoi viitteitä nilkan ulompien nivelsiteiden vauriosta. A:n hakeuduttua uudelleen hoitoon 23.10.2019 määrättiin magneettitutkimus, jossa todettiin muun muassa lievät venähdysvammat kahdessa nivelsiteessä sekä pitkän pohjejänteen halkeama. Pohjejänteen halkeama ommeltiin leikkaustoimenpiteessä 20.12.2019.

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa asiantuntijalausunnon, jonka mukaan A:n nilkassa ei ole tapaturman 19.10.2019 jälkeen todettu ensikäynnillä sellaisia löydöksiä, jotka viittaisivat tapaturmaiseen pitkän pohjejänteen halkeamaan. Mikäli kyseessä olisi ollut tapaturmaperäinen vaurio, olisi jänteen kohdalla ollut todettavissa verenpurkauma, minkä lisäksi nilkassa olisi todettu liikerajoitusta. Asiantuntijalausunnossa on pidetty todettua pitkän pohjejänteen halkeamaa rakenteellisena muutoksena. Ottaen huomioon asiantuntijalausunnossa todettu, pohjejännettä koskevien kliinisten löydösten puuttuminen ensikäynnillä sekä se, että A:n vasemmassa nilkassa on ensikäynnin merkintöjen mukaan jo ennen tapaturmaa epäilty rasitusvammaa, Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lla todettu ja leikkaushoitoa vaatinut pitkän pohjejänteen halkeama olisi aiheutunut tapaturman 19.10.2019 seurauksena. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman 19.10.2019 osuus nilkan oireilusta ja tutkimus- ja hoitokuluista on tullut vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona asianmukaisesti korvatuksi. Lautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov