Haku

FINE-026985

Tulosta

Asianumero: FINE-026985 (2020)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 06.07.2020

Onko asiakkaan sairaus alkanut matkan aikana vai matkan jälkeen? Onko kyseessä matkasairaus?

Tapahtumatiedot

Asiakas oli ollut kotimaan matkalla 16. – 17.5.2019. Asiakkaalla on 20.5.2019 otettujen laboratoriokokeiden perusteella todettu virtsatietulehdus. Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa kielteiset korvauspäätökset 26.9.2019 ja 17.10.2019. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan vahinkoilmoituksessa ilmoittaman mukaisesti asiakkaalla on alkanut virtsatieoireilu matkan jälkeen 20.5.2019. Vakuutusyhtiön mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla on lisäksi todettu virtsatietulehdusoireilua useasti aikaisemmin, eikä vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä myöskään olisi ollut tästä syystä matkalla alkanut uusi sairaus.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut edelleen hoitokulujen korvaamista matkustajavakuutuksestaan. FINElle tekemänsä valituksen mukaan asiakas oli huomannut virtsatieoireita perjantaina 17.5.2019 paluumatkalla kotiin. Terveyskeskuksesta oli asiakkaalle kerrottu, että laboratorio on suljettuna viikonlopun yli, vaikka terveyskeskus päivystääkin viikonloppuna, joten mikäli asiakas kestää oireita viikonlopun yli, voidaan mahdollinen tulehdus tarkastaa laboratoriokokeista seuraavana maanantaina. Asiakas oli muutoinkin menossa laboratoriotutkimuksiin maanantaina 20.5.2019. Asiakas on vedonnut myös siihen, että vakuutusehtojen mukaan hoitoon on hakeuduttava matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä, joten asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö on tehnyt päätöksen omien vakuutusehtojensa vastaisesti.

Vakuutusyhtiön on vastineessaan toistanut kielteisen kantansa korvattavuuteen. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen matkasairaus, koska sairauden ensioireet ovat alkaneet vasta matkan jälkeen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas on vahinkoilmoituksessa kertonut, että oireet olivat alkaneet matkan jälkeen 20.5.2019.

Asiakas on lisäkirjelmissään vakuutusyhtiön vastineeseen todennut, ettei hänellä ollut ennen matkaa virtsatietulehdusta. Asiakas myös täsmentää, että muu, syöpään liittyvä, laboratoriokontrollikäyntiaika matkaa seuraavana maanantaina oli varattu noin kuukausi aikaisemmin. Asiakkaan mukaan hänellä ei ole kroonista virtsatietulehdusta, eikä myöskään normaalisti usein toistuvia virtsatietulehduksia.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen kohdan 10.2 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana turvan voimassa ollessa ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. […]

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. […]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan sairaus, eli virtsatietulehdus, alkanut matkan aikana vai matkan jälkeen. Eli onko kyseessä matkasairaus?

Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen kohdan 10.2. mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana ja jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on palannut matkalta 17.5.2019. Lääketieteellisten selvityksien perusteella laboratoriotutkimukset on suoritettu 20.5.2019. Asiakas on tuolloin ollut muutoinkin menossa kontrollilaboratoriotutkimuksiin, joihin kuului osana tutkimukset, joiden perusteella voidaan todeta virtsatietulehdus. Asiakkaalle on määrätty lääkehoito virtsatietulehdukseen 23.5.2019.

Asiakas on 14.8.2019 tekemäänsä vahinkoilmoitukseen kirjoittanut ”virtsatietulehdus, joka alkoi heti matkan jälkeen, mutta todettiin KYS:ssä 20.5.2019 otetuissa labroissa”. Vahinkoilmoituksessa on kysytty ”milloin sairauden oireet alkoivat?”. Tähän asiakas on vastannut päivämäärän 20.5.2019. Asiakas on valituksessaan FINElle todennut, että oireilu alkoi paluumatkalla kotiin. Yleisesti on katsottu, että asiakkaan vahingosta ensimmäisenä antamaa selvitystä on pidettävä luotettavimpana selvityksenä tapahtumien kulusta. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa ei myöskään lääketieteellisissä asiakirjoissa ei ole mitään selvitystä siitä, että oireilu olisi alkanut matkan aikana.

FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan ei nyt käsillä olevassa tapauksessa ole sellaisia selvityksiä, joiden perusteella asiakkaan virtsatietulehdus tai sen oireilu olisi alkanut matkan aikana. Siten FINE katsoo nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa jääneen selvittämättä, että asiakkaan sairaus olisi alkanut vakuutusehtojen vaatimalla tavalla matkan aikana. FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia