Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1982) sai 28.8.2018 jääkiekon ylähuuleensa. Lääketieteellisessä selvityksessä asiakkaalle kuvataan jääneen vahinkotapahtuman seurauksena ylähuuleen noin 3 cm pituinen arpi. Asiakas haki tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi asiakkaalle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan yksi (1) mukaan. 17.1.2020 annetun korvauspäätöksen mukaan tapaturmasta ei ole todettu jääneen toiminnallista haittaa. Haitta muodostuu kosmeettisesta haitasta ja se on arvioitu haittaluokituspäätöksen kohdan 5.4 kasvojen alueen muodon poikkeavuuden perusteella.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa häntä hoitaneen lääkärin arvioon haitta-asteesta ja katsoo, että tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokan kolme (3) mukaista haittaa. Asiakas vaatii sen mukaista lisäkorvausta. Euromääräinen korvausvaatimus on 13.000 euroa.

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Asiakkaalla ei ole todettu toiminnallista haittaa. Ylähuulessa on sen sijaan todettu vähäistä ulkosyrjän roikkuasentoa, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja. Näin ollen haitta on arvioitu vastaavan korkeintaan luokkaa yksi (1). Muilta osin vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT ja kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä, jolla on myös vakuutuslääketieteen erityispätevyys.

Pihlajamäki viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. 28.8.2018 päivätyn hoitokertomustekstin mukaan jääkiekko osui asiakkaan ylähuuleen ja asiakkaalle aiheutui sen seurauksena poikittainen, osittain läpäisevä haava. Haava suljettiin kolmessa ompeleella.

E-lääkärinlausunnossa 15.10.2019 kuvataan oikeanpuoleisessa ylähuulessa todetun noin 3 cm pituinen hypertrofinen arpi. Suussa ei ole todettu deformaatiota eikä merkittävää hypopigmentatiota. Suun liikkeet mainitaan normaaleiksi ja limakalvo siistiksi. Palpoidessa arven kuvataan olevan selvästi paksuuntunut. Asiapapereihin on oheistettu kaksi valokuvaa asiakkaan kasvoista. E-lääkärinlausunnossaan asiakasta 15.10.2019 tutkinut lääkäri on arvioinut arvesta aiheutuvan kosmeettista haittaa ja haittaluokan olevan kolme (3).

Pihlajamäki toteaa, että pysyvä haitta on yleensä määritettävissä, kun tapaturmavamman jälkitila on vakiintunut, toipumista ei ole enää odotettavissa eikä tapaturmavamman jälkitilan korjaamiseksi tai parantamiseksi ole suunnitteilla leikkaustoimenpiteitä. Asiakkaan tapauksessa kuvatun kaltaisen tapaturmavamman, kasvojen haavan, jälkeen pysyvä haitta on usein määritettävissä noin 1 - 2 vuoden kuluttua vahinkotapahtumasta.

Määritettäessä asiakkaalle vahinkotapahtumasta 28.8.2018 mahdollisesti aiheutunutta pysyvää haittaa sovellettavaksi tulee haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohta 5.4, Kasvojen alueen muodon poikkeavuus. Asetuksen mukaan haittaluokka on 0 - 3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu. Pihlajamäen mukaan asiakkaalle jäänyt haitta ei ylitä vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa 1.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien 1.1.2012 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0 - 20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 5.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. (…)

Valtioneuvoston asetus työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (768/2015), liite 1 (Haittaluokitus)

Haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haitta on 0 - 3, jos vahingoittuneelle on aiheutunut ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korkeamman kuin haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Asiakkaan tapauksessa tapaturma on sattunut 28.8.2018. Sovellettavaksi tulee siten 1.1.2016 lukien voimassa oleva haittaluokka-asetus 768/2015.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän sai harjoituksissa jääkiekon ylähuuleensa. Tapaturman seurauksena hänellä todettiin ylähuulessa poikittainen, osittain läpäisevä haava. E-lääkärinlausunnossa 15.10.2019 kuvataan oikeanpuoleisessa ylähuulessa noin 3 cm pituinen hypertrofinen eli liikakasvuinen arpi. Suussa ei tarkastelussa todettu epämuotoisuutta eikä merkittävää vähäpigmenttisyyttä. Suun liikkeet olivat normaalit ja limakalvo siisti. Tunnusteltaessa arven todettiin olevan selvästi paksuuntunut.

Asiakkaan tapauksessa haitta-aste määritetään sovellettavan haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) perusteella. Sen mukaan haittaluokka on 0 - 3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu. Kun asetuksen kohtaa 5.4 luetaan kokonaisuutena sen otsikko huomioon ottaen, FINE tulkitsee, että kasvoihin jääneen arven tulee haittakorvaukseen oikeuttaakseen jossakin määrin vääristää kasvojen muotoa. FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa arven ei ole kuvattu juurikaan vääristävän kasvojen muotoa. Arven on kuvattu olevan noin 3 cm pitkä, joten sitä ei voida pitää myöskään huomattavan laajana. Näin ollen FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta 28.8.2018 jäänyt haitta vastaa korkeintaan haittaluokkaa yksi (1). Vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud