Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1967) oli kotimaan matkalla ollessaan 29.1.2017 liukastunut lattialla olleisiin helmiin ja kaatunut. Asiakkaan oikea polvi oli vääntynyt ja asiakas oli joutunut hakeutumaan välittömästi hoitoon matkakohteessa 29.1.2017. Asiakkaan jalka oli magneettikuvattu 30.1.2017 ja leikattu 1.2.2017 asiakkaan kotipaikkakunnalla, jossa jalan hoitoa oli jatkettu.

Asiakas on hakenut korvausta tapaturman hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.  Vakuutusyhtiö on suorittanut matkustajavakuutuksesta korvauksen asiakkaan hoitokuluista tapaturmaperäisenä 30.11.2018 saakka eli lähes kahden vuoden ajan. Ajankohdan 30.11.2018 jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö ei ole enää suorittanut korvausta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oireilu kyseisen ajankohdan jälkeen ei ole enää tapaturmaperäistä oireilua, vaan kysymyksessä on rappeumaperäinen oireilu.

Asiakas on hakenut matkustajavakuutuksestaan myös pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 12.2.2020 kielteisen korvauspäätöksen katsoen, ettei asiakkaalle ole jäänyt matkatapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on edelleen vaatinut hoitokulujen korvausta matkustajavakuutuksestaan myös ajankohdan 30.11.2018 jälkeen. Asiakkaan mukaan tapaturma oli korkeaenerginen ja asiakkaan oireilu johtuu tapahtumasta. Asiakas on vaatinut hoidon korvaamisen jatkamista matkustajavakuutuksen ehtojen mukaisen maksimiajan eli kolme vuotta. Asiakas on vaatinut myös pysyvän haitan korvaamista. Lisäksi asiakas on vaatinut FINEä asettamaan vakuutusyhtiölle sanktion hyvien vakuutustapojen ja vakuutusehtojen rikkomisesta asianmukaisella summalla ja suorittamaan summan korvauksena asiakkaalle.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan ja lisävastineissaan toistanut kielteisen kantansa hoitokulujen korvattavuuteen 30.11.2018 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö on lisäksi antanut asiassa 12.2.2020 päätöksen, jonka mukaan vakuutusyhtiö ei suorita asiakkaalle pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla todettu oireilu on rappeumaperäistä, tapaturmasta riippumatonta oireilua, joka ei oikeuta tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan korvaukseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunto on lähetetty osapuolille kuultavaksi 17.7.2020.

Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINE käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle 30.1.2017 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion alaosan luumustelmaa, polvilumpion sisäsivun lihaskalvon turvotusta sekä polvilumpion ja reisiluun ulomman nivelnastan rustopinnan vaurioita irtokappaleineen. Lausunnon mukaan asiakkaalle suoritettiin 1.2.2017 polven tähystysoperaatio. Tähystysoperaatiossa reisiluun rustovaurioaluetta siistittiin, poistettiin irtokappaleita ja polvilumpion ulkosivun lihaskalvo avattiin ja sisäsivun lihaskalvoa vahvistettiin. Toimenpiteen jälkeen 3.2.2017 asiakkaalla oli reisioireilua ja lihaslaskimoissa todettiin tukos. 5.2.2017 lääkärikäynnillä jalkaterien väri ja lämpö todettiin symmetrisiksi ja laskimotukoksen hoitoa jatkettiin aloitetusti.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle 22.8.2017 suoritetussa magneettitutkimuksessa todettiin tapaturman polvilumpioon aiheuttaman rustovaurioalueen ulkopuolinen polvilumpion harjanteen alueen nivelrikkokehitys, joka ei Karjalaisen lausunnon mukaan johdu 29.1.2017 tapahtuneesta tapaturmasta.

Karjalaisen lausunnon mukaan lääkärin arviossa 5.11.2018 todettiin polvi vakaaksi ja liikelaajuus täydeksi. Polvinivelessä ei todettu nestelisää eikä nivelraoissa todettu arkuutta. Polvilumpio-reisiluunivel todettiin naksahtelevan ja testissä polvilumpio siirtyi ulkosivulle, mutta tiukkeni polven taivutuksessa. Reisien ympärysmitassa ei havaittu juurikaan eroa, reisilihas jännittyi hyvin ja asiakas pystyi kohottamaan jalka suorana kovaa vastustakin vastaan. Kyseisellä kontrollikäynnillä suunnitellun magneettitutkimuksen osalta kysymyksessä on Karjalaisen lausunnon mukaan ollut polvilumpion rustosairauden, nivelrikon tilan selvittely. Karjalaisen lausunnon mukaan polven magneettitutkimuksessa 29.11.2018 todettiin, että nivelpintojen rustomuutokset olivat ennallaan, polvilumpio-reisiluunivelen reisiluunpuoleinen rustopinta oli normaalivahvuinen ja kantavan nivelen rustopinnat todettiin olevan normaalit. Karjalaisen lausunnon mukaan alkuvaiheen tutkimukset ja leikkauksen kontrollikäynti 5.11.2018, jolloin polvi todettiin vakaaksi, kuuluvat 29.1.2017 tapahtuneen vahinkotapahtuman hoitoon.

Liittyen arviointiin tapaturmaperäisestä pysyvästä haitasta, toteaa Karjalainen lausunnossaan, että tapaturmavahingon jälkitilasta eli polven etuosan ruhjeesta ja polvilumpion alaosan ja reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurioista ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa, ja asiakkaan paranemisen näiden vammojen osalta voidaan todeta sujuneen hyvin.

Lisäksi Karjalaisen lausunnossa todetaan, että asiakkaan lanneselän oireiston selvittely vastaanottokäynneillä sekä tehdyt lantion alueen sekä lanneselän magneettitutkimukset ja tehdyt hermoratatutkimukset ovat olleet lanneselän rappeumasairauden, nikamavälilevyn rappeuman ja ydinkanavan ahtauman ja hermojuuriärsytystilan tutkimusta ja hoitoa. Karjalaisen lausunnon mukaan nämä löydökset eivät liity 29.1.2017 tapahtuneeseen tapaturmavahinkoon.

Sopimusehdot

Tapauksessa sovellettavaksi tulevat henkilövakuutusehdot, jotka ovat voimassa 21.5.2016 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 3.3.1 mukaan vakuutusturvasta korvataan vakuutuskirjassa tai -sopimuksessa määritellyllä matkalla turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman tai alkaneen matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja, siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Korvattavia ovat vain sellaiset hoitokulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan. […]

Matkatapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme (3) vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta. […]

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
[…]

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 alakohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai Iiikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Vakuutusehtojen kohdan 3.8 mukaan tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormilla tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.[…] Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on tapahtunut matkustajavakuutusehtojen mukainen tapaturma 29.1.2017. Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, kuinka pitkältä ajalta hoitokulujen korvausta suoritetaan matkustajavakuutuksesta tapaturman johdosta. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattava pysyvä haitta.

Matkustajavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Korvauksen suorittaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINEn ratkaisusuositukset perustuvat sille toimitettuun kirjalliseen selvitykseen ja lääketieteelliseen näyttöön. FINE viittaa erityisesti käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon.

Asiakas on toimittanut FINElle lisäselvityksinä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen uusina lääketieteellisiä asiakirjoina selvityksiä ja lausuntoja mm. päivämääriltä 29.1.2017, 1.3.2017, 7.3.2017 ja 26.4.2017. Ottaen huomioon FINEn käytettävänä olleen varsin kattavan muun asiaan liittyvän lääketieteellisen selvityksen, katsoo FINE, ettei asiakkaan toimittama uusi selvitys muuta FINEn käytössä jo aikaisemmin olleiden lääketieteellisten selvityksien sisällön vaikutusta asian käsittelyyn. FINE viittaa tältä osin muun muassa FINEllä jo aikaisemmin käytettävänä olleisiin sairaalakäyntitietojen sisältöön päivämäärältä 29.1.2017, MRI-tutkimuslausuntoon 30.1.2017, E-lääkärinlausuntoon 31.1.2017, leikkauskertomukseen 1.2.2017, asiakirjoihin ENMG- ja MRI-tutkimuksien vastauskäynnistä 7.3.2017, E-lääkärinlausuntoon 30.3.2017 sekä 21.8.2017 suoritetun ENMG-tutkimuksen asiakirjoihin ja E-lääkärinlausuntoon 25.4.2017.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalle on asiakirjojen mukaan tapahtunut tapaturma, jonka seurauksena käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen perusteella asiakkaalla on todettu polven etuosan ruhje ja polvilumpion alaosan ja reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurioita irtokappaleineen. Asiakkaalle suoritetussa polven tähystysoperaatiossa reisiluun rustovaurioaluetta oli siistitty, irtokappaleita oli poistettu ja polvilumpion ulkosivun lihaskalvo oli avattu ja sisäsivun lihaskalvoa vahvistettu.

Asiakkaalla on todettu tapaturmaisten vammojen lisäksi tapaturman polvilumpioon aiheuttaman rustovaurioalueen ulkopuolinen polvilumpion harjanteen alueen nivelrikkokehitys sekä lanneselän rappeumasairaus, nikamavälilevyn rappeuma ja ydinkanavan ahtauma ja oikea alaraajavoittoinen hermojuuriärsytysoireisto. Nyt käsiteltävänä olevien vakuutuksen ehtojen mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, ei korvausta suoriteta kuin siltä oireilun osalta, joka on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi oireiluksi. Lisäksi vakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai Iiikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.  FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan oireilussa ei ajankohdan 30.11.2018 jälkeiseltä ajalta ole enää kysymyksessä tapaturmasta 29.1.2017 johtuva oireilu, vaan kysymyksessä on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen ja rappeumaperäinen oireilu, joka käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan ei ole vakuutuksesta korvattavaa oireilua. Siten FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään asiakkaan hoitokulujen korvauksen osalta ajankohdan 30.11.2018 jälkeen.

Pysyvän haitan korvauksen osalta FINE toteaa, että käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan haittakorvauksia vain siltä osin kuin pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai Iiikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan polvilumpion harjanteen alueen nivelrikkokehitys ja rappeumaperäinen ydinkanavan ahtauma sekä todettu hermojuuriärsytysoireisto ovat sairaus- ja rappeumaperäisiä, joten niiden aiheuttamaa oireilua ei oteta huomioon arvioitaessa mahdollista tapaturmaperäistä pysyvää haittaa. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien mukaan asiakkaalle tapaturmaperäisenä syntyneiden polven etuosasan ruhjeesta sekä polvilumpion alaosan ja reisiluun ulomman nivelnastan rustovaurioista ei ole jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) mukaista vähintään 10 %:n mukaista toiminnallista pysyvää haittaa, joka tulisi nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi. Siten FINEllä ei ole perusteita suosittaa muutosta vakuutusyhtiön pysyvän haitan korvauspäätökseen.

Asiakkaan vaatimukseen koskien vakuutusyhtiölle asetettavaa sanktiota hyvien vakuutustapojen ja vakuutusehtojen rikkomisesta sekä kyseisen summan suorittamisesta korvauksena asiakkaalle, FINE toteaa, että asiakkaan vaatimus ei ole voimassa olevan lainsäädännön mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi