Haku

FINE-026777

Tulosta

Asianumero: FINE-026777 (2020)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 28.09.2020

Lääkevahingon korvaaminen. MS-taudin hoitoon määrätystä Tysabri-lääkkeestä aiheutunut silmien akuutti retinanekroosi. Tilapäinen psyykkinen haitta. Pysyvä haitta. Tuliko asiakkaalle maksettua tilapäisen psyykkisen haitan korvausta korottaa? Oliko asiakkaalle jäänyt lääkevahingon seurauksena sellaista pysyvää psyykkistä oireistoa, joka oikeuttaa pysyvän haitan korvaukseen?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 10.10.2019 mukaan A (s. 1964) sairastaa MS-tautia. Hänelle määrättiin vuonna 2012 MS-taudin hoitoon Tysabri-lääke. Pian lääkkeen aloittamisen jälkeen hänellä todettiin akuutti retinanekroosi, jota epäiltiin lääkehaitaksi. Silmäsairauden seurauksena A menetti näkönsä lähes täysin, mistä johtuen hän on ollut hyvin masentunut ja järkyttynyt. A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli Tysabri-lääkkeen aiheuttama korvattava lääkevahinko. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 18.400 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden tarkoittaman luokan 5 (hyvin vaikeat vammat) mukaan, tilapäisestä psyykkisestä haitasta 2.600 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa tarkoitettua lievää psyykkistä haittaa, sekä pysyvästä haitasta haittaluokkaa 18 vastaavan korvauksen.  

Asiakkaan valitus

A pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta lääkevahingon psyykkisiä seurauksia koskien. Näön menetys on aiheuttanut A:lle psyykkisiä haittoja, kuten surua, tuskaa, masennusta ja ahdistusta. Vuodesta 2012 lähtien A:ta on hoidettu erilaisilla lääkkeillä ja nykyäänkin hän tarvitsee ajoittain rauhoittavaa lääkitystä. Vuonna 2014 A on jopa ajautunut itsemurhayritykseen. A asuu mielenterveyskuntoutujien tehostetussa asumisyksikössä mielenterveysongelmista ja näön menetyksestä aiheutuvan avun tarpeen vuoksi. 

A pitää vakuutusyhtiön maksamaa tilapäisen psyykkisen haitan korvausta riittämättömänä ja vaatii korvauksen korottamista. Haitta tulisi luokitella vaikeaksi. Lääkevahingon psyykkiset seuraukset eivät ole tilapäisiä, vaan A on kärsinyt niistä jo kahdeksan vuotta. A katsoo, että psyykkisistä seurauksista aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 10. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakkaan valituksessa ole esitetty perusteita lisäkorvaukselle. 

Lääketieteellinen selvitys 

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 3.5.2012 - 6.3.2020.

Selvitysten mukaan A sairastaa MS-tautia, joka on diagnosoitu vuonna 2009. Muina sairauksina hänellä on todettu kaksisuuntainen mielialahäiriö, diabetes, verenpainetauti ja keuhkoahtaumatauti. MS-tautiin on lokakuusta 2009 tammikuuhun 2010 ollut lääkityksenä Avonex, joka on lopetettu A:lla ilmenneiden mielialaongelmien vuoksi. Useiden, kortisonipulssihoitoa vaatineiden MS-taudin pahenemisvaiheiden jälkeen A:lle on 21.5.2012 aloitettu Tysabri-lääkitys. Joulukuusta 2012 lähtien A:lla on ilmennyt näön heikkenemistä ja hänellä on diagnosoitu molemmissa silmissä akuutti retinanekroosi. Retinanekroosin syyksi on epäilty Tysabria ja lääkitys on lopetettu. A:lle on tehty kaihileikkaukset molempiin silmiin: oikeaan silmään joulukuussa 2013 ja vasempaan silmään maaliskuussa 2014. Molemmille puolille on kehittynyt jälkikaihit ja makulaturvotusta. Oikean silmän keinomykiön on todettu irronneen lokakuussa 2017. A:n näön kerrotaan jääneen hyvin heikolle tasolle; oikealla silmällä A ei näe lähes mitään ja vasemman silmän näöntarkkuus on parhaimmillaan 0.05. 

A on sairastanut kaksisuuntaista mielialahäiriötä jo 90-luvulta alkaen. Sairauden hoitoon on ollut käytössä eri lääkityksiä (ainakin Seroquel, Opamox, Tenox, Ketipinor ja Mirtazapin), minkä lisäksi A:lla on ollut säännöllinen psykologin hoitokontakti. Vuonna 2014 A on yrittänyt itsemurhaa lääkkeillä. A on kertonut, että tekoon ajoi masennus, joka on liittynyt perussairauksiin ja erityisesti pelkoon näön menettämisestä. Terveyskeskuslääkärin tekstin 6.3.2020 mukaan A on pyytänyt rauhoittavaksi lääkkeeksi Opamoxia kovan sokeuden pelon vuoksi ja tästä on kirjoitettu resepti. Palvelukodin päihde- ja mielenterveysyksikön tiimivastaavan 16.5.2020 päivätyn lausunnon mukaan A on tullut palvelukotiin vuonna 2014 itsemurhayrityksen jälkeen. A on kertonut sokeuden pelostaan usein ja tämä näkyy myös hänen masentuneisuudessaan ja ahdistuksessaan. Viime aikoina A on tarvinnut hieman enemmän rauhoittavaa lääkitystä. A:n sosiaalinen elämä on varsin rajoittunutta näkövammaisuuden vuoksi eikä hän juurikaan poistu palvelukodista. A:lla on diagnosoitu myös kaksisuuntainen mielialahäiriö, joka on ollut omiaan korostumaan varsinkin negatiivisissa asioissa. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle lääkevahingon johdosta maksettavien haittakorvausten määrästä.
Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat 

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…) 

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a - 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. (1 mom.) Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen. (2 mom.)

Asian arviointi

1. Tilapäinen psyykkinen haitta 

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vamman laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan lääketieteellisesti todettu psyykkisen terveydentilan häiriö, joka on vaatinut terveydenhuollon toimenpiteitä, oikeuttaa tilapäisen haitan korvaukseen. Lievä psyykkinen haitta (korvausasteikko 1200 - 3900 euroa) katsotaan aiheutuneen silloin, kun vahingon seurauksena vahinkoa kärsinyt on 

- tarvinnut säännöllisen, tiiviin, enintään 12 kuukauden psykiatrisen hoitosuhteen tai 
- tarvinnut pitkäkestoisen, kuitenkin enintään 12 kuukauden lääkehoidon ja 
- toiminnallinen toipuminen on kestänyt enintään 12 kuukautta. 

Vaikea psyykkinen haitta (korvausasteikko 3900 - 9200 euroa) katsotaan aiheutuneen silloin, kun vahinkoa kärsinyt on vahingosta johtuvan psyykkisen haitan vuoksi 

- tarvinnut sairaalahoitoa psykoositasoisen häiriön vuoksi tai 
- säännöllinen psykiatrinen hoitosuhde on kestänyt yli 12 kuukautta ja 
- toiminnallinen toipuminen on kestänyt yli 12 kuukautta. 

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A on jo ennen lääkevahinkoa sairastanut kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Lautakunta pitää todennäköisenä, että olemassa oleva sairaus on lääkevahingon seurauksena pahentunut, mikä on osaltaan vaikuttanut A:n sairaalahoitoa vaatineeseen itsemurhayritykseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle lääkevahingon seurauksena aiheutunut tilapäinen psyykkinen haitta vastaa liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa tarkoitettua vaikeaa psyykkistä haittaa. Lautakunta pitää tätä haittaa vastaavana korvauksena 4.500 euroa. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus tilapäisestä psyykkisestä haitasta on 4.500 euroa.  

2. Pysyvä haitta

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut. Pysyvän haitan korvauksen arvioinnissa käytetään vakiintuneesti tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta sekä liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita, joihin myös lääkevahinkovakuutuksen ehdoissa viitataan. 

A:n lääkevahingon ilmetessä on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009 tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Sen liitteenä olevan haittaluokkataulukon kohdan 14 (Mielenterveyden häiriöiden aiheuttama toiminnanvajaus) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 - 5, kun mielenterveyden häiriö on luonteeltaan pysyvä ja ajoittain vaikeutuva siten, että toimintakyky alentuu kriisikausien aikana. Hoito kohdistuu ensisijaisesti näihin kriisikausiin ja on tuloksellista siinä määrin, että kriisikausia lukuun ottamatta potilaan toimintakyky on tallella. 

Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 6 - 10, kun mielenterveyden häiriö on luonteeltaan pitkäaikainen ja kriisikaudet useasti toistuvia. Toimintakyky vaikeutuu ratkaisevasti sairaudesta johtuen pitkäksi ajaksi. Hoito on pitkäaikaista ja säännöllistä ja se annetaan pääasiallisesti avohoidossa. Itsestä huolehtimisessa on ajoittain puutteita. 

Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 11 - 14, kun mielenterveyden häiriö on luonteeltaan pitkäaikainen ja toimintakyky on pysyvästi alentunut siten, että potilas tarvitsee ajoittain sairaala- ja laitoshoitoa. Hoidon tarve on säännöllistä ja jatkuvaa, mutta siitä huolimatta ilmenee jatkuvasti oireita tai toiminnanhäiriöitä. Itsestä huolehtimisessa on toistuvia puutteita ja ulkopuolisen tuen tarve on säännöllisesti toistuvaa. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että sokeutumisesta tavanomaisesti aiheutuva psyykkinen kuormitus ja sopeutumisongelmat sisältyvät siitä jo maksettuun haittakorvaukseen. Lautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole todettavissa sellaista lääkevahingosta aiheutunutta, pysyvää psyykkistä oireistoa, joka oikeuttaisi erilliseen haittakorvaukseen mielenterveyden häiriöiden osalta. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta tilapäisestä psyykkisestä haitasta siten, että kokonaiskorvaus on 4.500 euroa. Muilta osin lautakunta ei suosita lisäkorvausta. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Norio 
sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia