Tapahtumatiedot

A haki lapselleen (s. 2005) vapaaehtoista sairausvakuutusta ja antoi hakemukseen liittyvän terveysselvityksen 3.10.2018. Terveysselvityksessä tiedusteltiin muun ohessa sitä, onko vakuutettava lapsi ollut kahden edeltävän vuoden ai-kana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden tai jonkin oireen vuoksi. A vastasi kysymykseen myöntävästi ja kertoi syynä olleen flunssa. Lisäksi A il-moitti lapsen silmälasien vahvuudet ja että lapsella on ollut lievää atopiaa. Vakuutusyhtiö myönsi 17.10.2018 vakuutuksen pysyvillä yksilöllisillä rajoitusehdoilla, joiden mukaan vakuutuksesta ei korvata tutkimus- ja hoitokuluja, jos niiden syynä on taittovika, kuivaihoisuus tai atooppinen ihottuma.

Vakuutettu kävi lääkärissä 7.6.2019, 15.8.2019, 29.8.2019 ja 5.9.2019 ja haki korvausta lääkärikäynteihin liittyvistä tutkimus- ja hoitokuluista. Vakuutusyhtiölle osoitetun korvaushakemuksen mukaan lääkärikäyntien ja kulujen aiheutumisen syy oli flunssa (nuha, yskä, kuume). Vakuutusyhtiö maksoi A:lle 24.9.2019 korvaukset haetuista kuluista, yhteensä 896,48 euroa. Tämän jälkeen A haki 23.9.2019 päivätyllä E-lausunnolla maksusitoumusta sivuontelokanavien pallolaajennustoimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 11.10.2019 korvauspäätöksen, jonka mukaan maksusitoumusta sivuontelokanavien pallolaajennukseen ei voida myöntää. Vakuutusyhtiö viittasi sen käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja totesi, että vakuutetulla on ollut toistuvia poskiontelotulehduksia. Jos vakuutusyhtiö olisi saanut ennen sopimuksen solmimista oikeat tiedot vakuutetun aikaisemmista poskiontelotulehduksista, olisi nenän ja sivuonteloiden sairauksista aiheutuvat kulut rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö ilmoitti, että se lisää vakuutukseen yksilöllisen rajoitusehdon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tutkimus- ja hoitokuluja, joiden syynä on nenän tai sivuonteloiden sairaus. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoi, ettei se ole velvollinen myöntämään maksusitoumusta sivuontelokanavien pallolaajennustoimenpiteeseen. Lisäksi vakuutusyhtiö ilmoitti, että se perii flunssan hoitokuluina 24.9.2019 aiheettomasti maksetut korvaukset takaisin. Kyse ei ollut flunssan hoitokuluista, vaan poskiontelotulehduksen tutkimus- ja hoitokuluista.

A haki päätökseen muutosta. A:n mukaan hän vastasi terveysselvityksen kysymyksiin parhaan osaamisensa sekä vakuutusmyyjän ohjeistusten mukaisesti. Hän myös toimitti vakuutusyhtiölle lisäselvityksiä heti, kun niitä häneltä pyydettiin. A:n mukaan hän ei ole menetellyt vilpillisesti eikä syyllistynyt edes vähäiseen tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin terveysselvitystä antaessaan. Lisäksi A katsoi, että vakuutusyhtiön ratkaisu johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen, sillä hänen tulisi palauttaa jo maksetut korvaukset, minkä lisäksi hänen pitäisi itse pystyä maksamaan vakuutetulle suunnitellun toimenpiteen kustannukset.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 11.12.2019 antamassaan ratkaisussa, että 11.10.2019 annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen ja lain mukainen. Sairaskertomusmerkintöjen mukaan vakuutetulla on todettu poskiontelotulehdus 12.12.2016, 7.2.2017 ja 27.8.2018. A on ilmoittanut terveysselvityksessä, että vakuutetulla on ollut ”flunssia”, mikä viittaa tavallisiin akuutteihin ylähengitystieinfektioihin. Erillistä lääkitystä vaativista poskiontelotulehduksista ei ole ilmoitettu. Ottaen huomioon, että vakuutetulla on ollut terveysselvityksen antamista edeltävien kahden vuoden aikana kolme lääkitystä edellyttänyttä poskiontelotulehdusta, joista viimeisin vain noin kuukausi ennen terveysselvityksen täyttämistä, on tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä pidettävä vähäistä suurempana. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutussopimukseen liitetty uusi rajoitusehto on siten vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain nojalla perusteltu. Päätös aiheettomasti maksettujen korvausten takaisinperimisestä ei ole ilmeisen kohtuuton eikä perusteita sen sovittelemiselle ole.

Vakuutusyhtiö totesi edelleen, että vakuutusoppaassa on kerrottu, että oikeiden ja täydellisten tietojen antaminen vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin on tärkeää. Oppaassa on myös kerrottu niistä seuraamuksista, joita puutteellisten tietojen antaminen voi aiheuttaa. Vakuutusyhtiön mukaan terveysselvityksessä esitetyt kysymykset ovat olleet selkeitä. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan sillä ei ole ollut myöskään velvollisuutta asiakkaan ilmoittaman flunssan johdosta pyytää tarkempia lisäselvityksiä vakuutuksen myöntöratkaisun tekemiseksi. Flunssalla viitataan vakiintuneesti tavanomaisiin ylähengitystieinfektioihin, ei esimerkiksi toistuviin poskiontelotulehduksiin, joita on hoidettu muun ohessa antibiootein.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo, että häntä ohjeistettiin täyttämää terveysselvitys muistinvaraisesti ja ”mahdollisimman tarkasti” kertomatta kuitenkaan, mitä mahdollisimman tarkalla tarkoitetaan. A ilmoitti terveysselvityksessä, että vakuutetulla on ollut viime vuosien aikana ”flunssia”, sillä flunssien vuoksi hänet oli lääkäriin viety. Jos A:lle olisi kerrottu, että vastausten tarkkuutta arvioidaan hoitokertomusten tarkkuudella, olisi hän toimittanut hoitokertomukset tiedoksi vakuutusyhtiölle vakuutusta hakiessaan.

Vakuutetulla oli sairausvakuutus aikaisemmin toisessa vakuutusyhtiössä ja haetut hoitokulut olisivat olleet sen perusteella korvattavia. A ei olisi ottanut vakuutusta lainkaan, jos hän olisi ollut tietoinen yksilöllisen rajoitusehdon lisäämisestä. A:n mukaan on ongelmallista, että vakuutusyhtiö voi vastaanottaa terveysselvityksen ilman, että se tarkistaa vastausten oikeellisuutta ja vasta myöhemmin korvaushakemuksen yhteydessä asettaa uusia rajoitusehtoja. A myös huomauttaa, että korvauksia ehdittiin maksaa jo kertaalleen eikä siinäkään yhteydessä todettu minkäänlaista terveysselvitykseen liittyvää ongelmaa.  

Siltä osin kuin vakuutusyhtiö on vedonnut vakuutusoppaassa mainittuihin tietoihin, A toteaa, että hän sai vakuutuksen myyntitilaisuudessa noin 195 sivua erilaisia asiakirjoja. Tällaisen aineiston läpikäyminen ja sisäistäminen myyntitilaisuuden aikana on mahdotonta. A olisikin toivonut, että vakuutusyhtiön edustaja olisi pyytänyt häntä jo tuolloin hankkimaan tiedot vakuutetun hoitohistoriasta ajalta, jota terveysselvitys koskee.

A vaatii, että hänen ei tarvitse maksaa takaisin jo suoritettuja korvauksia, jotka ovat yhteensä 896,48 euroa. Lisäksi A vaatii, että jälkeenpäin lisätty yksilöllinen rajoitusehto poistetaan ja että vakuutusyhtiö korvaa pallolaajennustoimenpiteestä aiheutuneet kulut, yhteensä 1074,30 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen ratkaisu on oikea eikä perusteita sen muuttamiselle ole.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu vakuutetun sairauskertomusmerkintöjä ja muita lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 3.11.2014–23.9.2019.

12.12.2016 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu hakeutui hoitoon flunssan vuoksi. Oireina oli kurkkukipu, ei kuumetta. Diagnoosiksi on merkitty ”J01 Sinuitis acuta” - nenän sivuonteloiden äkilliset tulehdukset. Vakuutetulle määrättiin antibioottikuuri.

3.1.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu kävi lääkärissä kurkkukivun vuoksi.

7.2.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu hakeutui lääkäriin pidempään jatkuneiden oireiden vuoksi. Oireina mainittiin mm. yskä ja kurkkukipu. Diagnoosi oli jälleen ”J01 Sinuitis acuta”. Vakuutetulle määrättiin poskiontelotulehduksen hoitoon antibioottikuuri.

14.2.2017 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu kävi päivystyksessä kuumeen, kurkkukivun ja limaisen yskän vuoksi. Vakuutetulle määrättiin antibioottikuuri.

27.8.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu hakeutui hoitoon flunssan vuoksi. Vakuutetulla oli ollut kova räkätauti ja yskä. Kuumetta tai muita yleisoireita ei ollut. Diagnoosi oli ”J01 Sinuitis acuta”. Vakuutetulle määrättiin Duact ja Flavamed -lääkkeet. Lisäksi määrättiin antibioottikuuri siltä varalta, että oireet eivät helpota mainituilla lääkkeillä.

2.1.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu hakeutui hoitoon kaksi viikkoa jatkuneen flunssan vuoksi. Ei kuumetta eikä yskää. Vasemmalla puolella poskessa oli ollut särkyä. Sinuiittiin viittaavaa ei todettu. Diagnoosi ”J06.9 Määrittämätön akuutti ylähengitystieinfektio”.

30.4.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu hakeutui hoitoon viikon jatkuneen flunssan vuoksi. Ei kuumetta, pientä yskää. Nenä ei ollut tukkoinen, mutta poskissa oli ollut särkyä kahden päivän ajan. Sinuiittiin viittaavaa ei todettu. Diagnoosi ”J06.9 Määrittämätön akuutti ylähengitystieinfektio”.

9.5.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu hakeutui hoitoon jatkuneiden flunssaoireiden vuoksi. Oireina oli yskä ja särky poskipäissä. Diagnoosi ”J01 Sinuitis acuta”.

7.6.2019 päivätyn lääkärikäynneistä ja hoidosta annetun selvityksen mukaan vakuutettu kävi lääkärissä 7.6.2019. Diagnoosi ”J01 Sinuitis acuta”.

12.8.2019 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu kävi lääkärissä kurkkukivun ja lämmön vuoksi.

23.9.2019 päivätyn E-lausunnon mukaan vakuutetulla oli krooninen sinuiitti, jonka hoitamiseksi päädyttiin sivuontelokanavien pallolaajennukseen. Diagnoosi ”J32.4 Pansinuitis chronica”, pitkäaikainen kaikkien nenän sivuonteloiden tulehdus. E-lausunnon mukaan vakuutettu oli käynyt korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärillä myös 15.8.2019. Lääkärikäynnin aiheena oli ollut epäily poskiontelotulehduksesta. Diagnoosiksi oli kirjattu ”J32.9: Sinuitis non specificata”, määrittämätön pitkäaikainen sivuontelotulehdus. Hoidoksi oli määrätty antibioottikuuri. Vakuutettu oli käynyt korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärillä myös 5.9.2019. Diagnoosiksi oli merkitty ”J32.4 Pansinuitis chronica”. Vakuutetulle oli määrätty antibioottikuuri. 23.9.2019 vakuutetulla oli ollut puhelinaika korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärille. Tuolloin oli todettu, että antibiootti-kortisoniyhdistelmälääkityksestä ei ole ollut apua. Hoidoksi suunniteltiin sinusten ulosvirtauskanavien pallolaajennusta ja huuhtelua (poski- ja otsaontelot).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n tiedonantovelvollisuudesta ennen sopimuksen solmimista ja sen mahdollisesta vaikutuksesta vakuutetun henkilövakuutuksen sisältöön. Lisäksi asiassa on kysymys vakuutetun poskiontelotulehduksen hoitoon liittyvien kulujen korvattavuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

Vakuutusehdot

Tähän vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä kerrottuja lainkohtia eikä yleisissä sopimusehdoissa ole edellä mainittujen lainkohtien osalta vakuutussopimuslaista poikkeavia säännöksiä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Henkilövakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin säädetään taas vakuutussopimuslain 20 §:ssä.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Lautakunta toteaa, että A:n täytettäväksi annetussa terveysselvityksessä on tiedusteltu onko vakuutettava ”lapsi ollut kahden (2) viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden tai jonkin oireen vuoksi?”. A on vastannut kysymykseen ”Kyllä”. Terveysselvityksessä on edelleen pyydetty ilmoittamaan ”mikä oire, sairaus, vika tai vamma” on ollut kyseessä. A on vastannut ”flunssia”.

 Vakuutusyhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, kun hän ei ole ilmoittanut vakuutetun aikaisemmista poskiontelotulehduksista. Vakuutusyhtiön mukaan flunssalla tarkoitetaan tavanomaista akuuttia ylähengitystieinfektiota eikä flunssa ole sama asia kuin erillistä lääkitystä vaativa poskiontelotulehdus. A puolestaan katsoo, että hän on vastannut terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin parhaan ymmärryksensä mukaisesti. Vakuutettu hakeutui lääkäriin erilaisten flunssaoireiden vuoksi. A ei tiennyt, että terveysselvityksessä edellytettiin tarkempia vastauksia. A:n mukaan vakuutusyhtiön olisi tullut pyytää häneltä lisäselvityksiä vakuutetun terveydentilasta jo terveysselvityksen antamisen yhteydessä eikä vasta korvaushakemuksen käsittelyn yhteydessä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että flunssalla viitataan yleisessä kielenkäytössä yleensä suhteellisen lieväoireiseen ja itsestään parantuvaan tilaan, johon liittyy erilaisia ylähengitystieinfektioille tyypillisiä oireita kuten nuhaa, yskää, kurkkukipua ja kuumetta. Lautakunta viittaa sen käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vakuutettu on käynyt lääkärissä vakuutussopimuksen solmimista edeltäneiden vuosien aikana useita kertoja erinäisten oireiden johdosta. Useimmiten oireet ovat olleet sen laatuisia, että vakuutetun tilaa on voitu niiden perusteella kutsua flunssaksi. Kun oireiden syytä on lääkärikäyntien yhteydessä selvitelty, on vakuutetulla todettu 12.12.2016, 7.2.2017 ja 27.8.2018 lääkehoitoa vaativa poskiontelotulehdus. Kun oireiden on todettu johtuvan poskiontelotulehduksesta ja vakuutettu on saanut selvän diagnoosin, ei kyseessä voida katsoa olleen enää tavallinen flunssa.

Lautakunnan näkemyksen mukaan A:n olisi tullut käsittää, että todetuissa ja lääkehoitoa vaatineissa poskiontelotulehduksissa ei ollut kyse flunssasta vaan siitä erillisestä sairaudesta. Lautakunta katsookin, että A:n olisi tullut huolellisesti toimiessaan ilmoittaa myös näistä todetuista poskiontelotulehdussairauksista terveysselvitystä antaessaan. Kun A on ilmoittanut flunssaoireiden olevan ainoa lääkärikäyntien syy, lautakunta katsoo, että A on terveysselvitystä täyttäessään antanut vakuutusyhtiölle puutteelliset tiedot vakuutetun terveydentilasta.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja jos vakuutuksenantaja olisi tällaisessa tilanteessa myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Edellä todettu merkitsee sitä, että mikäli vakuutusyhtiö olisi oikean tiedon saatuaan asettanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, vastaa yhtiön vastuu sanotuissa olosuhteissa kyseisen yksilöllisen rajoituksen sisältävää vakuutusta.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:ssä säädetyt vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset tulevat kysymykseen, jos vakuutuksenottajan voidaan katsoa menetelleen vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Jos vakuutuksenottajan viaksi voidaan lukea ainoastaan vähäinen huolimattomuus, vakuutussopimuslain 24.2 §:ssä säädetyt seuraamukset eivät tule sovellettavaksi. Asiassa on siten kyse sen arvioimisesta, onko A:n huolimattomuus nyt puheena olevassa tapauksessa ollut vähäistä suurempaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön esittämä kysymys on edellyttänyt vapaamuotoisen vastauksen antamista. Kysymys on siten mahdollistanut varsin monenlaiset vastaukset. Kysymykseen vastaavalle vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle voi joissain tapauksissa jäädä epäselväksi, kuinka tarkasti kysymykseen tulee vastata. Tässä tapauksessa kysymystä ei voida kuitenkaan pitää niin yleisluontoisena, että tarkemman vastauksen antaminen olisi ollut erityisen hankalaa. Kysymyksessä on nimenomaisesti pyydetty ilmoittamaan sairaudesta, joka on aiheuttanut tarvetta tutkimuksille tai hoidolle. Nyt puheena olevassa tapauksessa vakuutetulla on todettu kolme kertaa terveysselvityksen antamista edeltäneiden kahden vuoden aikana poskiontelotulehdus. Kysymyksessä on sairaus, jonka hoitamiseksi on vaadittu lääkehoitoa. Näin ollen ja ottaen huomioon, että viimeisin todettu poskiontelotulehdus on ollut vain noin kuukausi ennen terveysselvityksen antamista, Vakuutuslautakunta katsoo, että kysymyksessä ei ole vähäinen laiminlyönti, missä tapauksessa vakuutusyhtiön vastuu arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti.

Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä vakuutetun poskiontelotulehduksista, olisivat tiedot vaikuttaneet vakuutetun sairausvakuutuksen myöntämiseen. Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan ottanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, jonka mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on nenän tai sivuonteloiden sairaus.  

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiöllä on oikeus rajata vastuunsa määräytymään siten, että sairausvakuutuksesta ei yksilöllisen rajoituksen takia makseta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista, jos niiden syynä on nenän tai sivuonteloiden sairaus. 

Vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä korvaamasta poskiontelotulehduksista aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja on lain ja vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutusyhtiön vastuun määräytyessä A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi edellä kuvatulla tavalla, vakuutusyhtiöllä on oikeus periä takaisin poskiontelotulehduksen tutkimuksen ja hoidon perusteella aikaisemmin maksetut korvaukset.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin vakuutusyhtiön vastuusta vapauttavaa seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonnatovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella hoitokulujen suorittamatta jättäminen ja jo maksetun korvauksen takaisinperintä johtaisivat A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Luukkonen sekä jäsenet Niklander ja Sibakov. Eri mieltä olleiden jäsenien Kummoinen ja Rahijärvi lausunnot ovat liitteenä. 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheejohtaja Luukkonen
Sihteeri Sternhufvud