Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1975) osallistui 28.6.2019 musiikkitapahtumaan. Lavan edessä toinen tapahtumaan osallistunut henkilö osui A:n oikeaan olkapäähän ja olkapää kipeytyi. Oireilun pitkityttyä A:lle tehtiin fysioterapialähete 10.7.2019. Magneettitutkimuksessa 2.9.2019 todettiin muun muassa jänteen läpäisevä repeämä ylemmän lapalihasjänteen etuosassa sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen rappeumaa ja vaurio. Ortopedi esitti olkapäähän leikkaushoitoa. A haki olkapään tutkimus- ja hoitokuluista korvausta ammattiliiton ottamasta ryhmämatkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi matkatapaturman tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimuksen jälkeiseen kuulemiskäyntiin 6.9.2019 saakka. Yhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta olkapään leikkaushoitoon, koska katsoi, että magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset olivat sairausperäisiä. Korvausta 10.7.2019 määrätystä fysikaalisesta hoidosta ei maksettu. Vakuutusyhtiö viittasi tältä osin vakuutuksen ehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan korvattavan tapaturman leikkaus- ja kipsaushoidon jälkeistä, lääkärin määräämää fysikaalista hoitoa yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön kielteiseen korvauspäätökseen ennen leikkausta saadun fysikaalisen hoidon osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A viittaa vakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan hoitokuluina korvataan tarpeelliset lääkärin antaman tai määräämän hoidon tai tutkimuksen kustannukset. Fysikaalisen hoidon korvattavuutta on rajoitettu vain silloin, kun se on annettu leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. A katsoo, että sopimusehtoa tulee tulkita sen sanamuodon mukaisesti, vaikka sillä olisikin tarkoitettu jotakin muuta. Fysikaalisen hoidon korvauksen lisäksi A vaatii viivästyskorkoa jo maksetuille korvauksille.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa ja katsoo, ettei sen päätöksen muuttamiseen ole aihetta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 10.7.2019 määrätyn fysikaalisen hoidon kustannukset korvata matkavakuutuksesta. Lisäksi kyse on viivästyskoroista jo maksetuille korvauksille.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Lain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. Pykälän 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Ammattiliiton vapaa-ajan matkustajavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 4.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 5.1 (Sairauden tai vamman hoito) mukaan (…) hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen asiantuntemuksen mukaan tarpeellinen sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Hoitokuluina korvataan

• tarpeelliset lääkärin antaman tai määräämän hoidon tai tutkimuksen kustannukset, mukaan lukien kustannukset [vakuutusyhtiön] hyväksymästä sairaankuljetuksesta kotimaahan sekä välttämättömästä saattajasta (…)
• tästä vakuutuksesta korvattavan tapaturman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeistä, lääkärin määräämää fysikaalista hoitoa yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso (…)

Asian arviointi

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on 28.6.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma ja A:n oikean olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve on ollut syy-yhteydessä tapaturmaan 6.9.2019 saakka. Riitaa on vakuutuksen sovellettavien ehtojen kohdan 5.1 tulkinnasta siltä osin, kuuluuko A:lle 10.7.2019 määrätty fysioterapia vakuutuksen korvauspiiriin. Fysioterapia on toteutunut ennen leikkaushoitoa.

Vakuutusehtojen mukaan matkavakuutuksesta korvataan hoitokuluina ”tarpeelliset lääkärin antaman tai määräämän hoidon kustannukset”. Fysikaalisen hoidon osalta ehdoissa on määräys, jonka mukaan korvataan ”tästä vakuutuksesta korvattavan tapaturman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeistä, lääkärin määräämää fysikaalista hoitoa yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso”. Sopimusehtojen tulkinnassa lähtökohtana on ehdon sanamuodon mukainen tulkinta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvia hoitokuluja määrittävissä vakuutusehdoissa on lähtökohtaisesti todettu korvattavaksi tarpeellinen lääkärin määräämä hoito. A:lle annettu fysioterapia on ollut lääkärin määräämää ja kuuluu siten em. ehdon sanamuodon mukaisesti korvattaviin kustannuksiin, ellei sitä ole erikseen muualla vakuutusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Lautakunta toteaa, että vakuutusehdoissa on rajattu fysikaalisen hoidon korvattavuutta yhteen, enintään 15 hoitokertaa sisältävään hoitojaksoon siltä osin, kuin kyse on leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä fysikaalisesta hoidosta. Rajaus ei koske muuta fysikaalista hoitoa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 10.7.2019 määrättyä, ennen leikkaushoitoa toteutettua fysioterapiaa ole rajattu vakuutusehdoissa korvattavien hoitokulujen piirin ulkopuolelle. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vaaditut kustannukset.

A on lisäksi vaatinut viivästyskoron maksamista jo korvatuille hoitokuluille. Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan A on 30.10.2019 toimittanut vakuutusyhtiölle tositteet vahingosta aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiö on maksanut osasta kuluja korvauksen 1.11.2019.  Vakuutuslautakunta toteaa, että tämä korvaus on maksettu vakuutussopimuslain mukaisen kuukauden määräajan kuluessa eikä yhtiöllä ole sen osalta viivästyskoron maksuvelvollisuutta. Loppuosa korvauksesta on maksettu 18.12.2019. Tältä osin korvaus on maksettu myöhemmin kuin kuukauden määräajan kuluessa. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan korvaukselle viivästyskoron 30.11.2019 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle 10.7.2019 määrätyn fysioterapian lain mukaisine viivästyskorkoineen. Lisäksi lautakunta suosittaa yhtiötä maksamaan A:lle 18.12.2019 maksetulle korvaukselle viivästyskorkoa 30.11.2019 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen