Haku

FINE-026659

Tulosta

Asianumero: FINE-026659 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 04.11.2020

Polven vamma. Syy-yhteys. Tuliko asiakkaan vasemman polven leikkaushoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1963) on jalkapalloa 19.9.2019 pelatessa tullut tönäistyksi ja kaatunut loukaten vasemman polvensa. Asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 20.11.2019. Asiakkaalle tehtiin polven magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämään ja takaristisiteen osarepeämään viittaavat muutokset. Asiakas haki maksusitoumusta vasemman polven leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä haettua maksusitoumusta leikkaushoitoon. Yhtiö katsoi, että magneettitutkimuksessa todetuista löydöksistä takaristisiteen osarepeämä johtuu tapaturmasta, mutta sen hoito on konservatiivinen eli ei-leikkauksellinen. Nivelkierukan vaurio ei yhtiön kannan mukaan ollut lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas pyytää vakuutusyhtiötä määrittelemään sana ”sairaus” ja ”sairausperusteinen” ja sen, mihin sairauteen yhtiö viittaa, kun se väittää polven kierukan vamman syntyneen sairauden perusteella. Asiakas toteaa, että ensimmäinen lääkärissäkäynti oli heti seuraavana päivänä 20.9.2019, mutta diagnoosi on tapahtunut 29.11.2019. Asiakas lisää, että hän pyrkii valituksen liitteillä näyttämään, että vakuutusyhtiön polven kierukan tähystysleikkauksen maksusitoumuksen epäämisperusteet ovat vääriä. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja lääkäriasiakirjoissa mainitut asiat. Asiakas toteaa, ettei hänellä ole sairauksia polvessa, joten kierukan repeämä ei ole sairaus vaan se johtuu tapaturmasta. Tapaturma tapahtui harrastejalkapallopelissä 19.9.2019 ja asiakkaalla on valokuva sen päivän joukkueesta. Kaikki voivat todistaa, että asiakas aloitti pelissä pelaamisen aivan normaalisti liikuntakykyisenä pelaajana. Asiakas toteaa jutelleensa asiasta monen lääketieteen ammattilaisen ja lakimiehen kanssa ja hekin ovat ihmetelleet yhtiön päätöksen perusteluita. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa leikkauksen ja muut polven hoitokustannukset, lääkkeet ja matkakulut. 

Lisäkirjeissä asiakas kertaa vielä tapahtumatiedot ja toteaa muun muassa, että mikäli vakuutusyhtiön mielestä suunniteltu ja toteutettu hoito on ollut väärä, niin heidän tulisi antaa ohje oikeaan hoitoon. Asiakas toteaa, että leikkaus viivästyi siksi yli viisi kuukautta, että se tapahtui lopulta julkisen sairaanhoidon toimesta. Asiakas toteaa myös, ettei mikään vakuutusyhtiön epäämisperusteista pidä paikkaansa hänen kohdallaan. Leikkauskertomuksessa lukee muun muassa että molemmat ristisiteet ovat ehjät. Vakuutusyhtiön mainitsemaa nivelrikkoa ei siis ole. Asiakas lisää vielä, että hänelle on tehty usein verikokeita viimeisen 2 vuoden aikana, eikä mitään sairautta ole todettu. Polven kuntoutus vaatisi edelleen fysioterapiaa, jotta se paranisi niin, että asiakas voisi jatkaa fyysistä työskentelyä ja harrastuksia. Lisäkirjeiden liitteenä asiakas on toimittanut lääkäriasiakirjat 4.5.2020 ja 27.5.2020.

Vakuutusyhtiö viittaa 8.5.2020 päivätyssä vastauksessaan tapahtumatietoihin ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että hoitokertomuksen 20.9.2019 mukaan asiakas on soittanut terveyskeskuksen puhelinneuvontaan. Hoitotietojen mukaan asiakas on loukannut polvensa 19.9.2019 ja nyt polvi kipeytynyt niin, että liike tekee kipeää. Näkyvää vammaa polvessa ei ole, eikä asiakas ole ottanut kipulääkettä. Puhelinneuvonnasta on neuvottu ottamaan särkylääkettä ja saapumaan akuuttivastaanotolle tarkempaan arvioon. Röntgentutkimuksessa 31.10.2019 on todettu nivelrikko molemmin puolin ja magneettitutkimuksessa 25.11.2019 vasemmassa polvessa on todettu takaristisiteen osittainen repeämä ja kierukkarepeämä.  Vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella takaristisiteen osittainen repeämä on syy-yhteydessä tapaturmaan ja sen osalta yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan hoitoon suositaan konservatiivista hoitoa. Todettu kierukkarepeämä ei sitä vastoin yhtiön mukaan ole syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmaan, vaan se liittyy polven iänmukaiseen kulumaan eli nivelrikkoon, eikä sen leikkaushoitoa siten korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen eikä syytä päätöksen muuttamiseen ole.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että asiakas kävi 20.9.2019 terveyskeskuksessa hoitajan vastaanotolla polven kivun ja kävelyn vaikeutumisen johdosta ja samalla varattiin myös soittoaika lääkärille. Lääkärin soittoajan 4.10.2019 tiedoissa mainitaan polven kivun hieman lievittyneen ja asiakaan ottaneen polvituen käyttöön. Asiakasta on tuolloin kehotettu välttämään kokoaikaista käyttöä ja jatkotutkimukseksi on tehty röntgentutkimus. Soittoajan 31.10.2019 tiedoissa mainitaan, että röntgentutkimuksessa on todettu molemmissa polvissa nivelrikkoa. Terveyskeskuslääkärin 13.11.2019 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui ontumatta, eikä polvessa todettu punotusta, kuumotusta eikä turvotusta. Polven liikelaajuudet olivat hyvät. Tunnustellen todettiin aristusta polvilumpion ulkosivulla ja sitä painettaessa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipulääkitys.  

Ortopedin 29.11.2019 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa jalalle varatessa todettiin hentoinen vasemman alaraajan kuormitusakselin kääntyminen sisäänpäin. Vasen polvi oli vakaa. Polven aktiivinen ja passiivinen liikeala oli moitteeton. Sisemmässä nivelkierukassa todettiin kipua. Napsumista ei todettu, mutta polvilumpion höyläys aiheutti kipua. Polven magneettitutkimuksessa 26.11.2019 todettiin polvilumpion kärjen rustokerroksen ohentumaa, sisemmän nivelkierukan takaosan repeämä ja takaristisiteen keski- ja yläosan säikeissä turvotusta. Ortopedin kontrollissa 26.11.2019 päädyttiin konservatiiviseen hoitoon ja mobilisaatioon fysioterapian tukemana. Ortopedi suositti 29.11.2019 polven tähystystä. Vasemman polven tähystys tehtiin 27.5.2020 ja siinä todettiin kantavan nivelen sisäsivun nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan repeämä, jonka johdosta tehtiin nivelkierukan osapoisto. Ristisiteet todettiin ehyiksi. 

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan vasemmassa polvessa todettiin liikekipua. Vammalöydöksiä ei todettu ja lääkärin vastaanottokäynnille asiakas hakeutui kahden kuukauden kuluttua vammasta, jolloin polven toiminnot todettiin normaaleiksi, eikä vammalöydöksiä todettu. Karjalaisen mukaan vahingon johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien terveyskeskuslääkärin vastanottokäynti 13.11.2019.  Karjalainen toteaa, että asiakkaan myöhempi vasemman polven oireisto johtuu todetuista sairausperäisistä tiloista, eli polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikosta, sekä sisemmän nivelkierukan rappeumasta ja siihen liittyvistä repeämämuutoksista 

Suoritettua magneettitutkimusta ei Karjalaisen mukaan voida pitää vahingon johdosta perusteltuna ottaen huomioon kuvattu vahinkomekanismi, oirekuvan kehittyminen, kliininen löydöksettömyys sekä radiologisesti todettu polven nivelrikko. Magneettitutkimuksessa on siten selvitelty sairausperäisiä tiloja eikä tehty polven tähystysleikkaus ole vahingon johdosta aiheellinen, vaan toimenpiteellä on hoidettu todettua sairausperäistä tilaa.

Sopimusehdot 

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 lähtien) kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vasemman polven tähystysleikkaus ja jatkohoidon kulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

Asiakas on loukannut vasemman polvensa jalkapallopelissä 19.9.2019. Tapaturman jälkeen asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle kahden kuukauden kuluttua vammasta, jolloin polven toiminnot todettiin normaaleiksi, eikä vammalöydöksiä todettu.  Röntgentutkimuksessa on 31.10.2019 todettu molemmissa polvissa nivelrikkoa ja 26.11.2019 polven magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion kärjen rustokerroksen ohentumaa, sisemmän nivelkierukan takaosan repeämä ja takaristisiteen keski- ja yläosan säikeissä turvotusta, jonka on arvioitu viittaavan takaristisiteen osittaiseen repeämään. Polveen 27.5.2020 tehdyssä tähystyksessä takaristiside on todettu ehjäksi. Sisänivelkierukan osarepeämä on korjattu kierukan osapoistolla (resektiolla). 

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaalle sattunut tapaturma laadultaan tai voimakkuudeltaan tyypillisesti sovi aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen nivelkierukkaan. Ottaen huomioon edellä esitetyn sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, et-teivät asiakkaan vasemmassa polvessa magneettitutkimuksessa todetut löydökset todennäköisesti ole tapaturmaperäisiä. Polven oireilun pitkittymiseen ja leikkaushoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli polven sairausperäinen nivelrikkokehitys. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia