Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1946) kaatui polvilleen 25.10.2018 ollessaan kävelylenkillä. Polviin ja oikean jalan päälle tuli mustelmia ja jalkapohjaan sattui kävellessä. Asiakas hakeutui hoitoon 1.11.2018. Jalkaterä ei kuitenkaan parantunut ja asiakas hakeutui uudelleen hoitoon 27.12.2018. Hoidoksi määrättiin kortisonipistokset. Jalassa ei tapahtunut parantumista ja siihen tehtiin 6.8.2019 leikkaustoimenpide, jossa korjattiin 2. varpaan tyvinivelen sijoiltaanmeno jännesiirteellä ja piikkikiinnitystuella. Kontrollikäynnillä 17.9.2019 todettiin, että varvas oli noussut pystyyn ja kiinnityspiikki katkennut. Ortopedi esitti uutta, laajempaa korjaustoimenpidettä, joka tehtiin 17.12.2019. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että 25.10.2018 sattuneen tapaturman perusteella korvattavia vammoja olivat oikean jalkaterän vääntövamma sekä oikean jalan 2. varpaan osalta tapaturman aiheuttama rappeumaperäisen sairauden olennainen pahenema. Yhtiö korvasi jalan tutkimus- ja hoitokuluja, muun muassa magneettitutkimuksen ja 6.8.2019 tehdyn leikkaustoimenpiteen. Sen sijaan yhtiö hylkäsi korvauksen uusintaleikkausten osalta. Yhtiö katsoi, että lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla oli todettu 25.10.2018 sattuneesta tapaturmasta riippumattomia löydöksiä, kuten molemminpuoleinen vasaravarvasmuodostuma ja vaivaisenluunmuodostuma, ja 25.10.2018 sattuneen tapaturman osuus oikean jalkaterän oireilusta oli tullut korvatuksi 28.10.2019 mennessä.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo kaatuneensa lokakuussa 2018 ja satuttaneensa jalkateränsä, jolloin 2. varpaaseen tuli murtuma. Ensimmäisen maksusitoumuspyynnön asiakas teki jo 8.4.2019, mutta päätös siitä tuli vasta 14.6.2019. Asiakas soitti varatakseen ajan sairaalaan, mutta kyseisen sairaalan ortopedi oli lomalla heinäkuun, joten maksusitoumus vaihdettiin toiseen sairaalaan. Asiakas sai kuitenkin yllättäen puhelun 26.6.2019, ettei kyseinen lääkäri voi leikata jalkaterää. Aikaa uudelle lääkärille tarjottiin elokuun loppuun. Uusi lääkäri kirjoitti E-lausunnon vakuutusyhtiölle, jonka pohjalta asiakkaalle soitettiin samana päivänä, ettei maksusitoumusta voida myöntää. Kyseinen lääkäri ei ollut tavannut asiakasta. Asiakas katsoo, että tilanteessa on sattunut tietosuojarikkomus. Asiakas on sitä mieltä, että vakuutusyhtiön olisi pitänyt kertoa varpaan olevan rappeutunut jo ennen 14.6.2019 antamaansa maksusitoumusta.

Asiakkaan jalkaterä leikattiin 6.8.2019. Viiveen johdosta nivelsiteet olivat niin rispaantuneet, ettei niitä saatu enää korjattua. Leikkauksen jälkitarkastuksessa todettiin K-luupiikin menneen poikki ja 2. varpaan olevan edelleen sijoiltaan. Asiakkaan mukaan kyseessä oli leikkauskomplikaatio ja uusi leikkaus olisi tullut korvata myös vakuutuksesta. Varvas leikattiin uudestaan 17.12.2019 asiakkaan omalla kustannuksella.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että asiantuntijalausunnossa ei ole otettu kantaa vakuutusyhtiön toiminnan kriteereihin eikä hoidon viivästymiseen. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön tulisi korvata sairaalan sekaannus leikkaavan lääkärin osalta. Asiakas huomauttaa lisäksi, että asiantuntijalääkärin lausunnossa kerrottu terveyskeskuslääkärin lausunto on virheellinen, sillä lausunnossa ei lue, että varpaan yläpuolella oli mustelma ja turvotusta. Asiakkaalle oli lisäksi sanottu, että varvas on murtunut, mutta tätä ei ollut kirjoitettu lausuntoon.

Lisäkirjelmässään 8.12.2020 asiakas haluaa FINEn ottavan kantaa siihen, voiko vakuutusyhtiö voi pyytää ortopediltä, jota asiakas ei ollut koskaan tavannut, E-lausunnon kysymättä asiakkaalta siihen lupaa tai ilmoittamatta siitä. Tapahtumasta ei lisäksi ole mitään merkintöjä vakuutusyhtiön asiakasta koskevissa tiedoissa.

Palveluntarjoajan kanta

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi vastaanottaneensa 14.5.2019 E-lausunnon, jossa on annettu toimenpidesuunnitelmaksi 2. varpaan sijoiltaanmenoasennon korjaus jännepidennyksellä sekä revenneen nivelkapselin korjaus. Yhtiö arvioi, että kyseinen toimenpide (NHG76) on syy-yhteydessä 25.10.2018 sattuneeseen tapaturmaan ja sen aiheuttamaan 2. varpaan olemassa olevan sairauden olennaiseen pahenemaan. Yhtiö on vastaanottanut 30.9.2019 lääkärinlausunnon, joka sisältää maksusitoumuspyynnön oikean jalkaterän uusintaleikkaukseen (toimenpide NHK40) sekä 24.10.2019 päivätyn lääkärinlausunnon, joka sisältää maksusitoumuspyynnön oikean jalkaterän uusintaleikkaukseen (toimenpiteet NHG 76 ja NHK 30). 30.10.2019 päivätyssä maksusitoumuspyynnössä ehdotetaan uusintaleikkausta toimenpiteisiin NHK40, NHG77 ja NHL68.

Yhtiö katsoo, että ehdotetut uusintaleikkaukset, sisältäen ehdotuksen jännesiirrosta, luun lyhennyksestä sekä isovarpaan vaivaisenluun leikkauksesta, eivät ole syy-yhteydessä 25.10.2018 sattuneeseen tapaturmaan ja sen aiheuttamiin vammoihin. Näiden toimenpiteiden osalta kyseessä on tapaturmasta riippumattoman sairauden hoito, joka ei ole korvattava tapaturmavakuutuksesta. Yhtiön mukaan jalkaterään ei tulisi kohdistaa toimenpidettä, jossa korjataan ainoastaan K-piikki, vaan jalkaterä kannattaa hoitaa yhdellä kokonaistoimenpiteellä useiden leikkausten välttämiseksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 25.10.2018 jälkeen terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnin 1.11.2018 kliinisessä tutkimuksessa oikeassa päkiässä ei havaittu turvotusta tai verenpurkaumaa. Tunnustellen todettiin aristusta eniten 3. jalkapöydänluun pään alueella. Varpaat ja jalkapöytä olivat kunnossa.

Jatkohoidoksi määräytyi jäykkäpohjaisen kengän käyttö lähiviikkojen ajan. Fysiatrin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 22.11.2018 todettiin oikean jalkaterän 2.-3. jalkapöydänluiden päiden alueella lievää turvotusta ja tunnustellen voimakasta arkuutta. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos kyseiselle kipualueelle ja pistos auttoi. Asiakas tuli uudelle vastaanottokäynnille 27.12.2018 kivun ja lievän turvotuksen palauduttua ja sama hoito uusittiin. Vastaanottokäynnin 11.3.2019 tiedoissa mainitaan, ettei toinen pistos auttanut ja kipu sijoittui kolmosvarpaan tyviniveleen. Hoidoksi määräytyi teippaus.

Kontrollikäynnillä 8.4.2019 todettiin kyseisen nivelen olevan voimakkaan epävakaa. Magneettitutkimuksessa 30.4.2019 todettiin vaivaisenluu, 2. varpaan tyvinivelen sijoiltaanmeno ja 3. jalkapöydänluun pään rasitusperäistä ärsytystilaa. Ortopedin vastaanottokäynnillä 13.5.2019 ortopedi esitti 2. varpaan tyvinivelen korjausta jännesiirteellä piikkikiinnitystuella. Toisen ortopedin lausunnossa 24.6.2019 suositettiin myös vaivaisenluun korjausta ja 2. jalkapöydänluun akselikorjausta huomioiden myös lievät vasaravarvasmuodostumat ja vaivaisenluuvirheasento. Korjausleikkaus 2. varpaaseen tehtiin 6.8.2019 ensin tutkineen ortopedin toimesta.

Kontrollikäynnillä 17.9.2019 todettiin varpaan nousseen pystyyn ja kiinnityspiikin katkenneen. Ortopedi esitti tehtäväksi vaivaisenluun korjauksen ja 2. jalkapöydänluun akselikorjauksen ja koukistajajänteen siirron. Kolmannen ortopedin arviossa 24.10.2019 suositettiin saman toimenpiteen suorittamista. Neljäs ortopedi esitti 30.10.2019 vastaavaa ja lisäksi 3. varpaan asennon korjausta, mitkä toimenpiteet aiemman leikkauksen tehnyt ortopedi sittemmin suoritti.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan oikean päkiän oireiston johdosta tehdyt tutkimukset ja toimenpiteet eivät ole oikean päkiän venähdyksen johdosta aiheellisia. Suoritetut kortisoni-puuduteseospistokset eivät ole päkiän venähdyksen hoitoon kuuluvia. Yksittäisellä 2. varpaan tyvinivelen sijoiltaanmenon hoidolla ei voida todeta olevan lääketieteellistä vaikuttavuutta, koska sen synnyn taustalla ovat todetut vaivaisenluu ja vasaravarvasmuodostumat. Suoritetut tutkimukset ja hoidot sekä leikkaushoidot ovat siten todettujen vahinkotapahtumasta riippumattomien sairausperäisten tilojen hoitoa eikä niillä ole yhteyttä todettuun 3. säteen päkiän seudun päkiän kipuun, josta osoituksena magneettitutkimuksessa todettiin lievää jalkapöydänluun pään ärsytystilaa, mikä ei edellytä toimenpiteitä.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettu 2. varpaan tyvinivelen sijoiltaanmeno on rakenteiden löystymisestä johtuva vähitellen ennen esitettyä vahinkotapahtumaa syntynyt muutos, joka johtuu vaivaisenluun kehittymisen ja vasaravarvasmuodostumien aiheuttamasta jalkaterän kuormitusmuutoksesta. Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnin yhteydessä suorittama tutkimus on siten riittävä ja sen hoitoarvio lääketieteellisesti perusteltu päkiän venähdyksen hoidossa, lähiviikkojen ajan tukevapohjaisen kengän käyttö. Päkiän venähdyksen johdosta ei ole aihetta annettuihin paikallishoitoihin eikä myöhempiin toimenpiteisiin, joilla on hoidettu vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä tiloja.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 alkaen) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta (ehtokohta F220.4.1.1).

Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin ovat aiheutuneet kohtien F220.4.1.1 F220.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta. (ehtokohta F220.4.2.3)

Hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sen lisäksi, mitä yleisten sopimusehtojen kohdassa F11 on määrätty, hoitokuluista on haettava ensin sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset Kansaneläkelaitokselta. Tämän jälkeen korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan [vakuutusyhtiölle] Kansaneläkelaitoksen alkuperäiset tositteet maksetuista etuuksista ja jäljennökset niihin liittyvistä tositteista. Muut hoitokulutositteet ja selvitykset on toimitettava [vakuutusyhtiölle] alkuperäisinä. (ehtokohta F220.5.1.1)

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on riitaa 28.10.2019 jälkeisten tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta. Asiakas on lisäksi kritisoinut tapauksessa vakuutusyhtiön menettelyä korvauskäsittelyssä ja sekä siihen liittyvän lääketieteellisen selvityksen hankkimisessa. Asiakas kiinnittää erityisesti huomiota siihen, että vakuutusyhtiö on hankkinut asiakkaalle ilmoittamatta tai häneltä kysymättä lääketieteellistä selvitystä lääkäriltä, jota asiakas ei ole tavannut. Lisäksi asiakas on katsonut, että tapaturmavamman paranemistulos on jäänyt heikoksi, koska ensimmäistä leikkaustoimenpidettä koskeneen maksusitoumuspyynnön käsittely kesti niin kauan.

Ohjesääntönsä 6 §:n kohdan mukaan FINE antaa ratkaisusuosituksia vakuutuksenottajan, vakuutetun, vahingonkärsineen, edunsaajan tai asianomaisen vakuutusyhtiön lautakunnalle esittämistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. FINEn toimivaltaan ei sen sijaan kuulu vakuutusyhtiöiden menettelyn asianmukaisuuteen, kuten korvauskäsittelyn laatuun tai tietosuoja-asioihin kohdistuvien valitusten tutkiminen. FINE ei siten käsittele asiakkaan valituksessa esitettyä siltä osin, kuin kyse on korvauskäsittelyn ja asiakaspalvelun laadusta ja tietosuojasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma hänet kaaduttuaan polvilleen 25.10.2018 ollessaan kävelylenkillä. Tapaturman jälkeen ensikäynnillä 1.11.2018 kliinisessä tutkimuksessa oikeassa päkiässä ei havaittu turvotusta tai verenpurkaumaa. Tunnustellen todettiin aristusta eniten 3. jalkapöydänluun pään alueella. Varpaat ja jalkapöytä olivat kunnossa. Oireilun jatkuttua asiakas oli fysiatrin hoidettavana ja kipualueelle pistettiin kortisonipuuduteseosta, joka aluksi auttoi oireisiin. Magneettitutkimuksessa 30.4.2019 todettiin vaivaisenluu, 2. varpaan tyvinivelen sijoiltaanmeno ja 3. jalkapöydänluun pään rasitusperäistä ärsytystilaa. Toimenpiteessä 6.8.2019 tehtiin 2. varpaan tyvinivelen korjaus jännesiirteellä piikkikiinnitystuella. Kontrollikäynnillä 17.9.2019 todettiin varpaan nousseen pystyyn ja kiinnityspiikin katkenneen. Toimenpiteenä ehdotettiin vaivaisenluun korjausta, 2. jalkapöydänluun akselikorjausta, koukistajajänteen siirtoa sekä 3. varpaan asennon korjausta. Leikkaus suoritettiin 17.12.2019.

FINE toteaa, että asiakkaalle 25.10.2018 sattunut tapaturma kuvautuu suhteellisen lievänä. Tapaturman kuvauksen perusteella suurin vammaenergia on kohdistunut polviin ja jalkaterään on tapaturman yhteydessä kohdistunut vääntö. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä ei ole todettu ulkoisia vammalöydöksiä. Oireilun pitkityttyä on tehty magneettitutkimus, jossa todetut muutokset sopivat FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan olemaan ensisijaisesti sairausperäisiä. Ottaen huomioon kuvatun tapaturman laatu ja voimakkuus, asiassa esitetyt lääketieteelliset selvitykset sekä hankittu asiantuntijalausunto FINE katsoo, ettei asiakkaan oikean jalkaterän tila olisi kehittynyt leikkaushoitoa vaativaksi ilman tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian olennaista myötävaikutusta. Tapaturma olisi ilman sairausmuutoksia voinut aiheuttaa lähinnä venähdystasoisen vamman, joka ei vaadi leikkaustoimenpiteitä. FINE katsoo, että tapaturman 25.10.2018 osuus oikean jalkaterän tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona asianmukaisesti korvatuksi, eikä leikkaustoimenpiteen 17.12.2019 tarve ole johtunut tapaturmasta. 

Asiakas on lisäksi pyytänyt FINEn kantaa siihen, mikä on vakuutusyhtiön vastuu lääkäriaseman toiminnasta ja hoidon viivästymisestä. FINE toteaa, että vakuutetun tulee vakuutusehtojen mukaan lähtökohtaisesti maksaa hoidon kustannukset ensin itse ja hakea tämän jälkeen korvausta vakuutusyhtiöltä. Lisäksi vakuutetulla on velvollisuus omilla toimillaan estää ja rajoittaa vahingon syntymistä. Vakuutusyhtiö ei FINEn näkemyksen mukaan ole vastuussa mahdollisesta vahingon lisääntymisestä, joka aiheutuu siitä, ettei vakuutettu korvauspäätöstä odottaessaan hakeudu hoitoon tai ryhdy muihin vahingon korjaustoimiin. FINE katsoo, ettei vakuutusyhtiölle synny korvausvastuuta myöskään tällä perusteella.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki