Haku

FINE-026488

Tulosta

Asianumero: FINE-026488 (2020)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 11.06.2020

Lääkevahingon korvaaminen. Molempien reisien lipodystrofiamuutokset. Tilapäinen haitta ja pysyvä kosmeettinen haitta. Tuliko asiakkaalle maksettuja haittakorvauksia korottaa?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 17.1.2017 mukaan A (s. 1965) sairastaa tyypin I diabetesta. A osallistui 9.4.2014 alkaen kliiniseen lääketutkimukseen, jossa tutkittiin liraglutidinin vaikutusta diabeteksen hoidossa. A sai tutkimuksessa plasebovalmistetta. A käytti samanaikaisesti myös muita lääkkeitä, muun muassa diabeteksen hoitoon määrättyjä ateriainsuliini Humalogia ja pitkävaikutteista insuliinivalmistetta Levemiriä. Helmikuussa 2015 A huomasi tutkimuslääkkeen pistoskohdassa vasemmassa reidessä muutoksen, joka todettiin lipodystrofiamuutokseksi (ihonalaisen rasvakudoksen häviäminen). Huhti- tai toukokuussa 2015 vastaava muutos ilmaantui myös oikeaan reiteen. A katsoi, että lipodystrofia oli aiheutunut tutkimuslääkkeestä ja haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, etteivät A:lla todetut lipodystrofiamuutokset olleet todennäköisesti seurausta A:n lääketutkimuksen yhteydessä saamasta plasebovalmisteesta. Sen sijaan yhtiö piti todennäköisenä, että muutokset olivat seurausta A:lle diabeteksen hoitoon määrättyjen insuliinivalmisteiden käytöstä. Sekä Humalogin että Levemirin tiedetään melko harvinaisena haittavaikutuksena aiheuttavan lipoatrofiaa. Yhtiö katsoi, että kyseessä oli insuliinivalmisteiden käytöstä aiheutunut korvattava lääkevahinko. Vahingosta ei ollut aiheutunut A:lle terveydellistä haittaa, mutta siitä oli aiheutunut ulkonäöllistä muutosta reisiin rasvakudoksen häviämisen seurauksena. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 800 euron korvauksen liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 (lievät vammat) mukaan. Pysyvän kosmeettisen haitan yhtiö katsoi vastaavan liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa tarkoitettua lievää kosmeettista haittaa ja 2000 euron peruskorvausta. A:n ikä huomioiden laskettu korvauksen määrä oli 960 euroa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen haittakorvausten määrän osalta ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että hänellä on ollut vaatteiden alta erottuvat, selkeät kuopat reisissään nyt vajaan viiden vuoden ajan. Ne aiheuttavat jatkuvasti voimakasta psyykkistä stressiä ja rajoittavat jokapäiväistä elämää merkittävästi muun muassa sosiaalisessa kanssakäymisessä ja liikuntaharrastuksissa. Muun muassa uinti, kuntosali, jumppa ja muu ryhmäliikunta ovat jääneet vahingon vuoksi. A:n elämänlaatu on huonontunut hyvin voimakkaasti. Vahinko aiheuttaa muun muassa alemmuudentunnetta, kun A tuntee itsensä rumaksi, ja vaikuttaa voimakkaasti parisuhteeseen. A:lle on aiheutunut lääkevahingon seurauksena huomattava pysyvä kosmeettinen haitta, vaikea psyykkinen haitta ja masennusta. A katsoo, että asianmukainen korvaus aiheutuneista haitoista on 50.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätökseensä. Yhtiö katsoo, ettei ratkaisusuosituspyynnössä ole esitetty mitään sellaista selvitystä, joka antaisi aihetta maksettujen korvausten korottamiseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääkärinlausunto 4.3.2016. Lausunnon mukaan A on osallistunut lääketutkimukseen, jossa annettiin vuoden ajan päivittäin liraglutidia tai plaseboa pistoksena I tyypin diabetesta sairastaville potilaille. A on pistänyt tutkimuslääkettä ajalla 9.4.2014 - 7.4.2015. A on kuulunut plasebovalmistetta saaneeseen ryhmään.

Ylimääräisellä tutkimuskäynnillä 19.11.2015 todettiin molempien reisien etupuolen alaosassa selkeä symmetrinen lipodystrofia. Tutkittaessa on todettu tunnustellen selvät kuopat, joissa ei ole todettu kipua, tuntopuutosta tai ihomuutosta. A on kertonut pistäneensä tutkimuslääkettä reisien alaosaan noin 60 - 70 % pistoskerroista ja loput reiden sivuun ja pakaraan. A ei ole enää pistänyt tutkimuslääkettä reisien alaosaan huomattuaan kuoppamuutokset. Missään vaiheessa ei ole ollut nähtävissä ihoärsytystä tai ihomuutosta, jossakin vaiheessa on ilmennyt pientä pistelyä.

Hieman vastaavanlainen kuoppamainen muutos on A:n kertoman mukaan ollut 90-luvun alussa oikeassa pakarassa paikassa, johon oli aiemmin pistetty insuliinia. Tämä muutos on sittemmin tasaantunut. Ennen lääketutkimuksen alkua A on pistänyt insuliinia reisien alaosaan, mutta tutkimuksen alettua alueelle on pistetty vain tutkimuslääkettä. A:n kertoman mukaan muutokset ovat 4.3.2016 olleet ennallaan ja niistä aiheutuu selkeä kosmeettinen ja psyykkinen haitta.

Lääkärinlausunnon lisäksi lautakunnan käyttöön on toimitettu värivalokuvia.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle molempien reisien lipodystrofiamuutosten johdosta maksettavien haittakorvausten määrästä.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a - 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. (1 mom.) Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen. (2 mom.)

Asian arviointi

1. Kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vamman laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2 (lievät vammat, korvausasteikko 300 - 1200 euroa) kuuluville vammoille on ominaista, että ne

  • eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa,
  • eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta,
  • tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon,
  • toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja
  • vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.


Lääketieteellisesti todettu psyykkisen terveydentilan häiriö, joka on vaatinut terveydenhuollon toimenpiteitä, oikeuttaa tilapäisen haitan korvaukseen. Lievää vähäisempi psyykkinen haitta (korvausasteikko 300 - 1200 euroa) katsotaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan aiheutuneen silloin, kun vahinkoa kärsinyt on vahingon seurauksena

  • saanut psyykkisen häiriön, joka on aiheuttanut lyhytaikaisen toimintakyvyn heikkenemisen ja
  • tämä on vaatinut lääkehoitoa tai muuta terveydenhuollon ammattihenkilön antamaa taikka määräämää hoitoa enintään 6 viikon ajan.


Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on vuonna 2015 todettu molempien reisien etupuolen alaosassa lipodystrofiat, jotka vakuutusyhtiö on hyväksynyt lääkevahinkovakuutuksesta korvattavaksi vahingoksi. Muutokset eivät aiheuta kipua eikä niiden alueella ole todettu tuntopuutoksia tai ihomuutoksia. A:n valituksessaan viittaamista vahinkotapahtuman psyykkisistä seurauksista ei ole esitetty lautakunnalle lääketieteellistä selvitystä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamaa 800 euron korvausta tilapäisestä haitasta asianmukaisena, kun otetaan huomioon aiheutuneen vahingon laatu, sen vaatiman hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika.

2. Pysyvä kosmeettinen haitta

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut. Pysyvä haitta arvioidaan erikseen toiminnallisen ja kosmeettisen haitan osalta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n esitöiden (HE 167/2003, vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §, yksityiskohtaiset perustelut) mukaan korvauskäytännön yhdenmukaisuuden turvaamiseksi haittakorvauksia määrättäessä olisi otettava huomioon henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukset, minkä lisäksi huomiota olisi aiheellista kiinnittää myös muihin yleistä korvauskäytäntöä säänteleviin normistoihin, kuten liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin sekä sosiaali- ja terveysministeriön antamaan päätökseen tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta.

Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten (4. painos, 2017) kohdan 3.2 (Vartalon arpi) mukaan selvästi erottuva vartalon arpi, joka erottuu muusta ihosta ja on jossakin määrin huomiota herättävä, oikeuttaa 800 - 2000 euron korvaukseen. Huomiota herättävä vartalon arpi, joka erottuu selvästi muusta ihosta tai aiheuttaa jonkinasteista epämuotoisuutta, oikeuttaa 2000 - 8000 euron korvaukseen.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan lievä kosmeettinen haitta (peruskorvausasteikko 800 - 2200 euroa) on kyseessä mm. silloin, kun vahingoittuneella on rumentava arpi, joka sijaintinsa johdosta (kuten raajan sisäsivulla) on yleensä ainakin osin piilossa eikä laajuuden, kiristyksen tms. johdosta ole huomiota herättävä, tai raajan lievä epämuotoisuus, kuten ranteen seudun murtuman jälkeen. Kyseessä on lievää suurempi kosmeettinen haitta (peruskorvausasteikko 2200 - 6000 euroa) mm. silloin, kun vahingoittuneella on vartalon tai raajojen arpi tai arpia, jotka ovat selvemmin näkyvät kuin lievän kosmeettisen haitan kuvauksessa tarkoitetut tai monilukuiset.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen värivalokuvien perusteella A:lle on lääkevahingon seurauksena aiheutuneen lipodystrofian vuoksi jäänyt molempien reisien etupuolen alaosaan selkeästi erottuvat kuopat. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle lääkevahingon seurauksena aiheutunut kosmeettinen haitta vastaa liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa tarkoitettua lievää suurempaa kosmeettista haittaa. Vakuutuslautakunta katsoo kosmeettisen haitan laatu, laajuus ja sijainti huomioiden, että asianmukainen peruskorvaus on 3.000 euroa, mistä voidaan tehdä A:n ikään perustuva vähennys. Lautakunta katsoo näin lasketun korvauksen vastaavan myös henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta siten, että pysyvän kosmeettisen haitan peruskorvaus on 3.000 euroa. Korvauksesta voidaan tehdä liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukainen vahinkoa kärsineen ikään perustuva vähennys.

Muilta osin Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia