Tapahtumatiedot

A (s. 1977) haki luottosopimuksen solmimisen yhteydessä lainaan liittyvää takaisinmaksuturvaa. Kyseessä oli kertamaksuinen lainaturvavakuutus, johon sisältyi mm. turvat työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta. Hakemuslomakkeessa kerrottiin vakuutuksen myöntöedellytyksistä ja tiedusteltiin muun ohessa, onko A lomakkeessa tarkoitetulla tavalla terve. A vastasi hakemuslomakkeessa esitettyihin kysymyksiin myöntävästi ja vakuutus myönnettiin 2.10.2015.

Vuonna 2017 A sopi pankin kanssa uudesta luottosopimuksesta ja haki siihen liittyen uutta lainaturvavakuutusta. Kyseessä oli saman vakuutuksenantajan myöntämä kertamaksuinen vakuutus, johon sisältyi jälleen mm. turvat työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta. Vakuutus tuli voimaan 17.3.2017.

A esitti vakuutusyhtiölle 21.5.2019 korvausvaatimuksen sairauslomajaksoon 16.4.2019-31.8.2019 liittyen. Hakemuksen liitteenä toimitettujen A-lääkärintodistusten mukaan A:n työkyvyttömyys mainittuna ajankohtana johtui kaularangan välilevyrappeumasta, nikamavälilevysairaudesta ja hermojuurioireistosta sekä synnynnäisestä myotoniasta.

Vakuutusyhtiö ilmoitti 19.7.2019 antamallaan korvauspäätöksellä, että korvausta ei voida suorittaa, sillä A:lla todetut työkyvyttömyyttä aiheuttavat sairaudet olivat alkaneet jo ennen vakuutusten ottamista. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittasi vakuutuksiin sovellettavien ehtojen kohtaan 6.1, jonka mukaan työkyvyttömyydellä tarkoitetaan tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen. Ehtokohdan 6.2 mukaan työkyvyttömyys katsotaan alkaneeksi sinä päivänä, jolloin lääkäri on vakuutuksen alkamispäivän jälkeen ensimmäisen kerran todennut vakuutetun työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys on riittävän luotettavasti osoitettu lääkärintodistuksessa tai muussa terveydentilaselvityksessä. Vakuutusyhtiö viittasi sen käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja totesi, että A:lla oli diagnosoitu synnynnäinen myotonia. Lisäksi A:lla oli ollut pitkäaikaista niska-hartiaseudun ongelmaa. Hänelle oli tehty 14.2.2013 kaularankaleikkaus ja 16.4.2015 hänellä oli diagnosoitu kaularangan välilevyrappeuma. Koska A:n sairaudet olivat alkaneet ennen vakuutusten voimaantuloa, vakuutusyhtiö katsoi, ettei se ollut mainittujen ehtokohtien perusteella velvollinen suorittamaan haettuja korvauksia.

A haki korvauspäätökseen muutosta. 5.8.2019 päivätyn muutoksenhakupyynnön mukaan A ei ollut kärsinyt kaularankaoireista vuonna 2013 tehdyn leikkauksen jälkeen. A myös huomautti, että hän oli kertonut leikkauksesta ja muista aikaisemmista sairasteluistaan vakuutusyhtiön edustajalle ennen sopimuksen solmimista. Vakuutusyhtiön edustajan mukaan mainituilla seikoilla ei ollut vaikutusta vakuutuksen ottamiseen. Muutoksenhakupyynnön lisäksi A toimitti vakuutusyhtiölle 25.11.2019 uuden korvaushakemuksen, jolla hän vaati korvausta vakuutuksiin sisältyvästä vakavan sairauden turvasta.

Vakuutusyhtiö käsitteli A:n muutoksenhakupyynnön sekä vakavan sairauden turvaa koskevan korvaushakemuksen ja antoi 6.12.2019 kolme erillistä korvauspäätöstä.

Ensiksi otettua vakuutusta koskevalla päätöksellä vakuutusyhtiö ilmoitti, että se katsoo A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan ennen sopimuksen solmimista. Vakuutusyhtiö viittasi mm. A:n työterveyshuollon sekä yliopistollisen keskussairaalan neurologian ja fysiatrian klinikan toimittamiin selvityksiin ja totesi, että A:lla oli ollut mainituissa hoitopaikoissa useita lääkärikäyntejä vakuutuksen ottamista edeltäneen vuoden aikana. A:lla oli ollut pitkäaikaista niska-hartiaseudun ongelmaa ja hänellä oli todettu kaularangan alueella rappeumamuutoksia. Hänelle oli tehty vuonna 2013 kaularankaleikkaus, jossa 5-6 niskanikaman väliin on asetettu implantti. Alue oli kipeytynyt jälleen helmikuussa 2015. Lisäksi A oli hakeutunut niskakivun vuoksi lääkäriin jälleen toukokuussa 2015 ja saanut lähetteen kaularangan röntgentutkimukseen. Vakuutusyhtiön mukaan se ei olisi myöntänyt A:lle lainaturvavakuutusta lainkaan, jos edellä mainitut A:n terveyttä koskevat tiedot olisivat olleet sen tiedossa. Koska A oli ilmoittanut vakuutushakemuksen yhteydessä olevansa terve, vaikka asianlaita oli ollut toinen, vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei se vakuutussopimuslain 24.2 §:n perusteella suorita korvausta työkyvyttömyydestä 4.1.-31.8.2019. Lisäksi vakuutusyhtiö irtisanoi vakuutuksen vakuutussopimuslain 17 §:n nojalla päättymään 30 päi­vän kuluttua kirjeen päiväyksestä. Vakuutusmaksut yhtiö palautti ylimääräisiltä osin.

17.3.2017 otetun vakuutuksen osalta vakuutusyhtiö ilmoitti, että aikaisemmin annettua kielteistä korvauspäätöstä ei ole aihetta muuttaa. Vakuutusyhtiö viittasi edelleen vakuutusehtojen kohtiin 6.1 ja 6.2 ja totesi, ettei korvausta sairausloman ajalta 4.1.-31.8.2019 voida maksaa, sillä työkyvyttömyyttä aiheuttaneet jatkuvat yläselkä- ja niska-hartiaongelmat olivat alkaneet jo ennen vakuutussopimuksen solmimista.

Siltä osin kuin A oli hakenut korvausta vakuutusten vakavan sairauden turvasta, vakuutusyhtiö ilmoitti, että A:lla ei ollut todettu mitään vakuutusehdoissa luetelluista korvattavista sairauksista. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei se siten ole velvollinen vakuutussopimuksen perusteella maksamaan haettua korvausta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n mukaan hän kertoi aikaisemmista sairauksistaan ja lääkärikäynneistään vakuutusyhtiön edustajalle ennen vakuutussopimusten solmimista. Vakuutusyhtiön edustajan mukaan A:n sairauksilla ei ollut vaikutusta vakuutuksen myöntämiseen. A vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa haetut korvaukset vakuutussopimusten mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Vakuutusyhtiön mukaan sen antamat päätökset ovat vakuutusehtojen ja lain mukaisia. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö toistaa asiassa aikaisemmin lausumansa.

Siltä osin kuin A on vedonnut vakuutussopimusten solmimista edeltäviin vakuutusyhtiön edustajan kanssa käymiinsä keskusteluihin, vakuutusyhtiö toteaa, että kyseinen vakuutusyhtiön edustaja ei ole enää yhtiön palveluksessa. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ole voinut tiedustella hänen näkemystään myyntitilanteesta. Vakuutusyhtiö pitää kuitenkin todennäköisenä, että yhtiön edustaja ei olisi tarjonnut A:lle 2.10.2015 otettua vakuutusta, jos hän olisi ollut tietoinen A:n välilevyrappeumaan liittyvistä tutkimuksista ja lääkärikäynneistä.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään jäljennökset seuraavista A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä:

- A-lääkärintodistus 16.4.2019
- A-lääkärintodistus 15.5.2019
- Työterveyshuollon hoitokertomustekstit ajalta 21.1.2013-14.5.2019 (saapuneet vakuutusyhtiöön 11.7.2019)
- Yliopistollisen sairaalan keuhkosairauksien poliklinikan hoitokertomustekstit ajalta 16.2.2018-29.3.2019 (saapuneet vakuutusyhtiöön 30.8.2019)
- Yliopistollisen sairaalan neurologian klinikan hoitokertomustekstit ajalta 23.6.2015-5.12.2018 (saapuneet vakuutusyhtiöön 6.9.2019)
- Yliopistollisen sairaalan fysiatrian poliklinikan hoitokertomustekstit ajalta 17.9.2015-5.8.2019 (saapuneet vakuutusyhtiöön 13.9.2019)
- Yliopistollisen sairaalan osasto 30 hoitokertomusteksti 17.3.2016 (saapunut vakuutusyhtiöön 13.9.2019)
- Yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikan hoitokertomustekstit ajalta 8.7.2015-5.12.2018 (saapuneet vakuutusyhtiöön 22.11.2019)
- Kaularangan MRI-lausunto 17.8.2015 (saapuneet vakuutusyhtiöön 22.11.2019)

Työterveyshuollon hoitokertomusteksteistä ilmenee, että A:lla oli todettu kaularangan alueella selkäydinkanavan ahtauma (spinaalistenoosi) jo ennen vuotta 2013. 21.1.2013 päivätyn hoitokertomustekstin mukaan A:lle oli määrätty siihen liittyen kuukauden sairausloma ja hän odotti pääsyä kaularankaleikkaukseen. 25.6.2013 päivätyn merkinnän mukaan kaularankaleikkaus (anteriorinen prolapsi C5/6 tasolta) oli tehty 14.4.2013. Toimenpiteen jälkeen A kävi säännöllisesti fysioterapiassa. 10.4.2015 lääkärikäynnillä kaularankaoireiston on mainittu jälleen pahentuneen. Oireisto oli 16.4.2015 päivätyn tekstin mukaan ilmennyt mm. hankalampana niska-hartiaseudun kipuna ja siihen liittyvänä säteilyoireena. Töissä selviäminen oli ollut ajoittain hankalaa. Diagnoosimerkintä M50.3: Muu kaularangan välilevyrappeuma. Oireiden jatkuttua A sai 2.6.2015 lähetteen yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikalle.

Yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikan 8.7.2015 päivätyssä hoitokertomusjäljennöksessä todetaan, että A:lla oli ollut hankalaa kipua hartioissa ja niskassa. A sai lähetteen kaularangan MRI-tutkimukseen. 29.9.2015 päivätyn tekstin mukaan niska-hartiaseudun kivut olivat hyvin ongelmallisia ja häiritsivät työntekoa. 23.6.2015 päivätyn tekstin mukaan A:lla ei ollut tarvetta operatiiviselle hoidolle eikä siten enää neurokirurgian vastaanotolle ja hän sai lähetteen fysiatrian poliklinikalle.

Yliopistollisen sairaalan fysiatrian poliklinikan 17.9.2015 päivätyssä hoitokertomustekstissä todetaan, että A oli hyötynyt vuonna 2013 tehdystä leikkauksesta, mutta nyt tilanne oli jälleen hankaloitunut. A:lla oli ollut työskentelyn tai esim. sählyn pelaamisen jälkeen päänsärkyä, niskasärkyä ja huonovointisuutta. Hänellä oli ollut niska-alueen kipua molemmin puolin ja mm. käsien puutumista. Oireiden mainittiin vaikuttavan A:n työkykyyn.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö lainaturvavakuutusta koskevien sopimusten perusteella velvollinen suorittamaan A:lle korvausta työkyvyttömyydestä ja vakavasta sairaudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa henkilövakuutus) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta; (…)

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 37 §:n (Vastuun rajoittaminen eräissä tapauksissa) mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:
1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Vakuutusehdot

2.10.2015 alkaneeseen vakuutussopimukseen sovellettavien, 21.11.2012 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 6.1 (Työkyvyttömyyden määritelmä) mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa,
6.1.1 joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen; ja
6.1.2 joka täysin estää vakuutettua tekemästä työtään tai jotakin muuta sellaista työtä, jota hän olisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella kohtuudella kyennyt tekemään; ja
6.1.3 jonka osalta lääkäri on todennut vakuutetun työkyvyttömäksi.

Ehtokohdan 6.2 (Työkyvyttömyyden alkaminen) mukaan työkyvyttömyys katsotaan alkaneeksi sinä päivänä, jolloin lääkäri on vakuutuksen alkamispäivän jälkeen ensimmäisen kerran todennut vakuutetun työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys on riittävän luotettavasti osoitettu lääkärintodistuksessa tai muussa terveydentilaselvityksessä (esim. sairauskertomus tai epikriisi).

Ehtokohdan 8.1 (Korvauksen peruste) mukaan jos vakuutetulla todetaan vakuutusaikana jokin alla mainittu vakava sairaus, maksaa [vakuutusyhtiö] näiden vakuutusehtojen perusteella kertakorvauksen vakuutetun korvaushakemuksessa määritellylle [x pankissa ] olevalle tilille. (…)

Ehtokohdan 8.2 (Korvaukseen oikeuttavat sairaudet) ovat
8.2.1 Syöpä (…)
8.2.2 Sydäninfarkti (…)
8.2.3 Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (…)
8.2.4 Munuaisten vajaatoiminta (…)
8.2.5 Aivohalvaus (…)
8.2.6 Suuri elinsiirto (…)
8.2.7 Halvaukset – alaraajahalvaus, toispuoleinen halvaus, neliraajahalvaus (…)
8.2.8 MS-tauti (multippelskleroosi) (…)
8.2.9 Suuret palovammat (…)
8.2.10 Sokeus (…)
8.2.11 Kooma (…)

17.3.2017 alkaneeseen vakuutussopimukseen sovellettavien 21.9.2016 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen ehtokohdat 6.1, 6.2, 8.1 ja 8.2 ovat saman sisältöiset yllä mainittujen, 2.10.2015 alkaneeseen vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen kanssa.

Asian arviointi

Vakuutusturva työkyvyttömyyden varalta

Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa ensisijaisesti vakuutusehtojen kohtiin 6.1 ja 6.2 ja katsonut, että A ei ole vakuutussopimusten perusteella oikeutettu työkyvyttömyyskorvaukseen, sillä työkyvyttömyyttä aiheuttaneet sairaudet ovat alkaneet ennen vakuutuksen voimaantuloa. Ensiksi otetun, 2.10.2015 alkaneen vakuutuksen osalta vakuutusyhtiö on lisäksi vedonnut A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ennen sopimuksen solmimista. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusta ei olisi alun perin myönnetty lainkaan, jos yhtiö olisi ollut tietoinen A:n terveydentilasta ennen vakuutussopimuksen solmimista. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, ettei sillä ole myöskään vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla velvollisuutta maksaa A:lle korvausta 4.1.2019 alkaneesta työkyvyttömyydestä. Lisäksi vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 17.1 §:n nojalla irtisanonut 2.10.2015 alkaneen vakuutussopimuksen päättymään.

Sopimuksen sisältö ja sairausehto

Vakuutuksen sisältö määräytyy lähtökohtaisesti vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Nyt puheena olevassa tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 6.1 määritellään, mitä vakuutusehtojen tarkoittamalla korvattavalla työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Jotta vakuutusyhtiö olisi vakuutussopimuksen perusteella velvollinen suorittamaan korvausta vakuutetun työkyvyttömyydestä, tulee vakuutusehtojen kohdassa 6.1 määriteltyjen työkyvyttömyyden edellytysten täyttyä.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n tapauksessa vakuutusehtojen mukainen työkyvyttömyyden määritelmä ei täyty, sillä A:n työkyvyttömyyttä aiheuttavat sairaudet eivät ole alkaneet ehtokohdan 6.1.1 edellyttämällä tavalla vakuutuksen alkamispäivän jälkeen. 

Vakuutuslautakunta viittaa vakuutukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, että kohdan 6.1.1 mukaan työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista tilaa, joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen ja on syntynyt esimerkiksi sairauden seurauksena. Lisäksi kohdan 6.1.2 mukaan edellytetään, että tällainen tila estää vakuutettua tekemästä työtään tai jotakin muuta sellaista työtä, jota hän olisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella kohtuudella kyennyt tekemään. Kohdan 6.1.3 mukaan lääkärin on täytynyt lisäksi todeta, että vakuutettu on työkyvytön kyseisen sairaudesta johtuvan tilan perusteella.

Toisin kuin vakuutusyhtiö on ehtokohtaa tulkinnut, Vakuutuslautakunnan toteaa, ettei ehtokohdassa 6.1.1 edellytetä työkyvyttömyyttä aiheuttavan sairauden alkaneen vakuutuksen alkamispäivän jälkeen. Ehdoissa todetaan sen sijaan, että sairauden seurauksena syntyvän työkyvyttömyystilan tulee alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen. Ehdon soveltamisen kannalta ei siten ole merkitystä sillä, milloin työkyvyttömyyttä aiheuuttava sairaus on alkanut.

Vakuutuslautakunta viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että A on ollut sairauksistaan johtuvan tilan perusteella ja lääkärin toteamana työkyvytön työhönsä ajalla 4.1.–31.8.2019. Kyseessä oleva työkyvyttömyysjakso on alkanut vakuutusten voimaan tulon jälkeen. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että A on ollut mainittuna ajanjaksona vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön. Vakuutusyhtiö ei siten ehtokohtaan 6.1 vedoten voi kieltäytyä suorittamasta korvausta työkyvyttömyydestä.

Vakuutusehtokohdan 6.1 tulkinnan osalta lautakunta toteaa lisäksi, että vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutuksenantaja voi vakuutusehdoissa rajoittaa vastuutaan sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ensisijaisesti vain, jos vakuutukseen otettava tätä merkitsevä rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta. Vakuutuskäytännössä tällaisen rajoituksen on perustuttava yksilöllisen terveysselvityksen tekemiseen vakuutuksen hakijalle.

Toiseksi sanotun kaltaisen rajoituksen sisällyttäminen vakuutusehtoihin on sallittua, mikäli se johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, s. 51) todetaan 37 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa, että esimerkiksi matkavakuutuksessa tietojen hankkiminen vakuutetun terveydentilasta ennen vakuutuksen myöntämistä ei aina ole käytännössä mahdollista tai se voi olla huomattavan hankalaa. Myös kolmannelle henkilölle otettava vakuutus voi olla sellainen, ettei tietojen hankkiminen kolmannen henkilön terveydentilasta ole ilman huomattavaa hankaluutta mahdollista. Tällaisissa vakuutuksissa ns. sairausehtoa on todettu voitavan käyttää. Vakuutuslautakunta on sen sijaan aikaisemmassa ratkaisukäytännössään (esimerkiksi tapaus VKL 129/05) katsonut, että lainaturvavakuutus ei ole luonteeltaan sellainen vakuutus, jonka myöntäminen kiireellisesti ja vakuutettavan terveydentilaa selvittämättä olisi tarpeellista esimerkiksi matkavakuutukseen verrattavalla tavalla. Myös nyt puheena olevassa tapauksessa A on täyttänyt terveysselvitykset vakuutuksia hakiessaan.

Edellä mainittuun viitaten lautakunta katsoo, että vakuutussopimusten ehtokohtaa 6.1, siltä osin kuin ehto koskee vakuutusyhtiön esittämällä tavalla ennen vakuutuksen hakemista alkaneita sairauksia, on pidettävä vakuutussopimuslain vastaisena. Sellaisena kyseinen ehto on saman lain 3.2 §:n nojalla mitätön.

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus ennen sopimuksen solmimista

Vakuutusyhtiö on vedonnut ensiksi otetun, 2.10.2015 alkaneen vakuutussopimuksen osalta myös A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Vakuutusyhtiön mukaan A ei ollut vakuutusehdoissa ja vakuutushakemuksessa tarkoitetulla tavalla terve, kun hän otti vakuutuksen 2.10.2015. Vakuutusyhtiön mukaan se ei olisi myöntänyt A:lle lainaturvavakuutusta lainkaan, jos se olisi ollut tietoinen A:n pitkäaikaista niska-hartiaseudun ongelmista, hänellä todetuista kaularangan alueen rappeumamuutoksista sekä niihin liittyvistä tutkimus- ja hoitokäynneistä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutettu on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti sekä siltä osin kuin kysymys on vakuutuksen irtisanomisesta, lain 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A:n 2.10.2015 allekirjoittamassa vakuutushakemuslomakkeessa on todettu vakuutuksen saamisen edellyttävän, että vakuutettava on terve. Lomakkeen tekstin mukaan ”Terveellä tarkoitetaan, että teillä ei tällä hetkellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta, ettekä ole minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ettekä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.”. Lisäksi lomakkeessa on todettu, että ”Lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.”.

Lautakunnan käyttöön toimitetuista selvityksistä ilmenee, että A:lla on todettu jo ennen vuotta 2013 kaularangan alueella selkäydinkanavan ahtauma (spinaalistenoosi). A:lle on suoritettu kaularankaleikkaus 14.4.2013. Kaularankaoireisto on pahentunut jälleen vuonna 2015 ja A on hakeutunut sen johdosta lääkäriin 10.4.2015. Oireisto on ilmennyt mm. hankalana niska-hartiaseudun kipuna ja siihen liittyvänä säteilyoireena. Oireet ovat jatkuneet vuoden 2015 aikana ja A on käynyt niiden johdosta useita kertoja lääkärissä. Tutkimus- ja hoitokäyntejä on ollut vakuutuksen ottamista edeltäneen vuoden aikana työterveyshuollossa sekä yliopistollisen sairaalan neurokirurgian klinikalla ja fysiatrian poliklinikalla. A:lle on tehty myös kaularangan magneettitutkimus elokuussa 2015.

A:n oireiston laadun ja pitkäaikaisuuden sekä sen vaatimien tutkimusten ja muiden lääkärikäyntien vuoksi lautakunta katsoo, että A:n olisi pitänyt vakuutusta 2.10.2015 hakiessaan käsittää, ettei hän voi ilmoittaa vakuutusyhtiölle olevansa terve hakemuslomakkeella mainituin tavoin. Näin ollen hän on antanut vakuutushakemuksessa vakuutusyhtiölle terveydentilastaan väärän tiedon.

A:n mukaan vakuutusyhtiön edustaja oli asiasta nimenomaisesti keskustellessa kertonut, että A:n aikaisemmilla sairauksilla ja lääkärikäynneillä ei ole vaikutusta vakuutuksen myöntämiseen. Vakuutuslautakunta ei ole sille toimitetun kirjallisen selvityksen perusteella voinut todeta, että vakuutusyhtiön edustaja olisi ohjeistanut A:ta täyttämään terveysselvitystä vastoin siitä ilmeneviä kysymyksiä ja ohjeita. Lautakunnalla ei ole perusteita tarkastella A:n tiedonantovelvollisuuden sisältöä terveysselvityksestä poikkeavalla tavalla.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A on laiminlyönyt 2.10.2015 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä tiedonantovelvollisuuttaan, kun hän on ilmoittanut olevansa lomakkeessa tarkoitetulla tavalla terve. Vakuutushakemuslomakkeessa esitetty terveen määritelmä sekä edellä mainitut hoitokertomuksista ilmenevät seikat huomioon ottaen lautakunta katsoo, ettei vakuutuksenottajan huolimattomuutta terveysselvityksen antamisessa voida pitää vähäisenä. Lautakunta pitää uskottavana, että vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt A:lle vakuutusta, jos se olisi ennen vakuutussopimuksen solmimista saanut oikeat ja täydelliset tiedot A:n terveydentilasta ja aikaisemmista lääkärikäynneistä. Tämä merkitsee sitä, että vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla vastuusta vapaa A:n 4.1.2019 alkaneen työkyvyttömyyden osalta.

Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että A on hakenut korvausta työkyvyttömyydestä 21.5.2019 päivätyllä hakemuksella. Vakuutusyhtiö on kuitenkin lähettänyt A:lle ilmoituksen vakuutussopimuksen irtisanomisesta vasta 6.12.2019.

Lautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan vakuutusyhtiö on pyytänyt sekä A:lta että A:ta hoitaneilta hoitolaitoksilta useita kertoja A:n terveydentilaa koskevia lisäselvityksiä. Vakuutusyhtiö on vastaanottanut selvityksiä 11.7.–22.11.2019 välisenä aikana. 6.12.2019 päivätyssä irtisanomisilmoituksessaan vakuutusyhtiö on vedonnut pääasiassa A:n työterveyshuollon hoitokertomusmerkinnöistä 10.4.2015, 16.4.2015, 8.5.2015, 26.5.2015 ilmeneviin tietoihin. Vakuutusyhtiön mukaan se sai mainitut hoitokertomusjäljennökset käyttöönsä jo 11.7.2019 eli ennen ensimmäisen korvauspäätöksen antamista. Selvityksistä ilmeni, että A:lle oli tehty vuonna 2013 kaularankaleikkaus, hänellä oli ollut pitkäaikaista niska-hartiaseudun ongelmaa ja että hänellä oli todettu kaularangan alueella rappeumamuutoksia. A oli ollut oireiden vuoksi myös sairauslomalla huhtikuussa 2015. Kaularangan ja niskan oireita oli tutkittu ja hoidettu vakuutuksen ottamista edeltävän vuoden aikana useilla eri lääkärikäynneillä.

Vakuutussopimuslain 17.3 §:n mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin mainitussa lainkohdassa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että ennen vuoden 2010 lainuudistusta (L 426/2010) vakuutuksenantajan oikeudesta irtisanoa henkilövakuutus vakuutuksenottajapuolen tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella säädettiin lain 25 §:ssä. Myös lainuudistuksen yhteydessä kumotun 25 §:n mukaan vakuutuksenantajalla oli velvollisuus ilmoittaa vakuutuksen irtisanomisesta ilman aiheetonta viivytystä. Jos vakuutuksenantaja ei näin menetellyt, menetti se oikeutensa vedota vakuutuksenottajapuolen tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan vakuutusyhtiö menetti tällöin oikeutensa vakuutussopimuksen irtisanomiseen eikä se voinut tehokkaasti vedota myöskään siihen, että se on vastuusta vapaa vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Näin asiaa on arvioitu esimerkiksi ratkaisusuosituksissa VKL 276/98 ja VKL 701/06.

Vakuutuslautakunta toteaa, että hallituksen esityksestä (HE 63/2009 vp) tai muista lain esitöistä ei ilmene, että lainsäätäjä olisi tarkoittanut vuoden 2010 lainuudistuksen yhteydessä muuttaa lain sisältöä tältä osin. Voimassa olevaa 17.3 §:ää on siten tulkittava niin, että liian myöhään lähetetty irtisanomisilmoitus johtaa paitsi irtisanomisoikeuden menettämiseen, myös siihen, että vakuutuksenantaja ei voi enää tehokkaasti vedota vapautuneensa vastuusta vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Vakuutuslautakunta toteaa, että muunlainen tulkinta johtaisi epätarkoituksenmukaiseen tilanteeseen eikä vastaisi lain suojatarkoitusta. Vakuutuslautakunta on myös aikaisemmassa, nyt voimassa olevaa vakuutussopimuslakia koskevassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutuksenantaja menettää oikeutensa vedota vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myös vastuusta vapautumisen osalta, jos se ei ole ilmoittanut vakuutuksen irtisanomisesta ilman aiheetonta viivytystä. Tämä ratkaisumalli ilmenee ratkaisuosituksista VKL 498/14 ja FINE-028649.

Arvioitaessa onko vakuutusyhtiö nyt puheena olevassa tapauksessa ilmoittanut A:lle vakuutuksen irtisanomisesta ilman aiheetonta viivytystä, Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseistä säännöstä koskevissa vakuutussopimuslain alkuperäisissä esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 41) todetaan, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa. Vakuutussopimuslain 69 ja 70 §:n perusteella vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettu selvitys huomioiden lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on saanut käyttöönsä asian ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot jo 11.7.2019, kun se on vastaanottanut jäljennökset A:n työterveyshuollon hoitokertomusmerkinnöistä. Irtisanomista koskeva ilmoitus on kuitenkin lähetetty vasta 6.12.2019 eli lähes viisi kuukautta mainittujen selvitysten vastaanottamisen jälkeen. Irtisanomisilmoituksessa on vedottu keskeisiltä osin samoihin A:n terveydentilaa koskeviin tietoihin kuin 19.7.2019 annetussa korvauspäätöksessä. Esitetystä selvityksestä ei ilmene syitä, miksi vakuutusyhtiö ei ole jo 19.7.2019 antamansa korvauspäätöksen yhteydessä vedonnut A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin ja ilmoittanut vakuutuksen irtisanomisesta. 19.7.2019 annetussa päätöksessä on sen sijaan nimenomaisesti todettu, että vakuutuksen voimassaolo jatkuu normaalisti.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö ei nyt puheena olevassa tapauksessa ole ilmoittanut vakuutussopimuksen irtisanomisesta vakuutussopimuslain 17.3 §:n edellyttämällä tavalla ilman aiheetonta viivytystä. Yhtiö on tämän takia menettänyt oikeutensa irtisanoa A:n 2.10.2015 ottama vakuutussopimus. Tällaisessa tilanteessa vakuutusyhtiö ei voi myöskään tehokkaasti vedota siihen, että se on vastuusta vapaa vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi.

Vakuutusturva vakavan sairauden varalta

A on hakenut korvausta myös vakuutuksiin sisältyvästä vakavan sairauden turvasta. Kuten edellä on todettu, vakuutuksen sisältö määräytyy lähtökohtaisesti vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Nyt puheena olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö suorittaa vakavan sairauden turvan perusteella kertakorvauksen, jos vakuutetulla todetaan vakuutusaikana jokin ehtojen mukainen vakava sairaus. Vakuutusehtojen kohdassa 8.2 on esitetty tyhjentävä lista sairauksista, joiden perusteella korvaus voidaan suorittaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sen käyttöön toimitetusta selvityksestä ei ilmene, että A:lla olisi todettu jokin vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellyistä sairauksista. Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön antama vakavan sairauden turvaa koskeva kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

2.10.2015 otetun vakuutuksen osalta vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vakuutusehtojen perusteella oikeutta kieltäytyä maksamasta haettua työkyvyttömyyskorvausta. Vakuutusyhtiö ei ole myöskään irtisanonut vakuutusta vakuutussopimuslain 17.3 §:n mukaisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedot irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Vakuutusyhtiö on siten menettänyt irtisanomisoikeutensa eikä se voi tehokkaasti vedota siihen, että se on vastuusta vapaa A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Tässä tilanteessa vakuutus tulee vakuutuksenottajan niin halutessa saattaa voimaan alusta lukien, jolloin vakuutuksenottaja on velvollinen maksamaan vakuutusmaksun koko vakuutuksen voimassaoloajalta. A:n näin valitessa vakuutusyhtiön tulee käsitellä A:n korvausvaatimus ja maksaa työkyvyttömyyskorvaus vakuutusehtojen mukaisesti.

17.3.2017 otetun vakuutuksen osalta vakuutusyhtiöllä ei ole ollut esittämillään perusteilla oikeutta kieltäytyä maksamasta haettua työkyvyttömyyskorvausta. Näin ollen Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan haetun työkyvyttömyyskorvauksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutusyhtiön antama vakavan sairauden turvaa koskeva korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA                                                                                       

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Sternhufvud

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov