Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1948) on 20.6.2019 vetänyt ruohonleikkuria varastoon ja kynnystä ylittäessä vasen nilkka on muljahtanut sisäänpäin. Tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa todettiin pitkittäinen vaurio taaimmaisen säärilihaksen jänteessä sekä lattajalkavirheasento. Asiakkaalle tehtiin 6.2.2020 alemman nilkkanivelen luudutustoimenpide. Asiakas haki korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta

Vakuutusyhtiö on korvannut nilkan magneettitutkimuksen ja röntgentutkimuksen vahingon selvittelykuluna. Yhtiö on 20.8.2019 antamassaan korvauspäätöksessä ilmoittanut, ettei kuluja 19.8.2019 jälkeiseltä ajalta korvata. Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään, että lääketieteellisten selvitysten perusteella magneettitutkimuksessa on todettu taaemman säärilihaksen krooninen vaurio ja siihen liittyvä lattajalkaisuus. Yhtiö katsoi, että 20.6.19 sattunut venähdysvamma ei ole syy-yhteydessä edellä mainittuihin löydöksiin. Lisäksi yhtiö totesi, että koska kyse ei ole tapaturmavammasta aiheutuneen leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä fysioterapiasta, ei maksusitoumusta ehdotettuun fysioterapiaan ja tukipohjalliseen myönnetä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.  Asiakas toteaa, että loukkasi vasemman nilkkansa 20.6.2019 ja on siitä lähtien joutunut käyttämään kyynärsauvaa, eikä nilkka kestä rasitusta. Nilkassa on kipua, joka voimistuu iltaa kohti. Asiakas lisää, ettei pysty kävelemään epätasaisella lainkaan ja enimmillään n. 200m kyynärsauvan kanssa.  Asiakas katsoo, että tapaturma aiheutti nilkan romahtamisen, kipuilun ja liikkumisen rajoittamisen. Ennen tapaturmaa hänellä ei ole ollut liikkumisvaikeuksia. Kesällä 2019 esimerkiksi puutarhatyöt jäivät tekemättä. Asiakas toteaa lisäksi, että asuu yksin ja on joutunut turvautumaan ulkopuolisten apuun. Asiakas vaatii hoitokuluja sekä ulkopuolisen avun maksut korvattavaksi tapaturmavakuutuksestaan.

Lisäkirjeessään asiakas toistaa tapahtumatiedot ja toteaa lisäksi, että tapaturman jälkeen nilkka oli kipeä, turvonnut ja punoitti. Aluksi asiakas ei turvotuksen takia huomannut nilkan asentoa, mutta myöhemmin hän havaitsi, että nilkka oli vääntynyt sisäänpäin. Lisäksi asiakas antaa vastineensa vakuutusyhtiön mainitsemiin rajoitusehtokohtiin ja toteaa, ettei hänellä ole ollut liikkumisvaikeuksia ennen tapaturmaa. Yhtiö on katsonut, että tapaturmavamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 18.8.2019 mennessä, vaikka tilanne jatkuu edelleen. Asiakas katsoo, että tapaturmavakuutuksen ehdot täyttyvät ja asia täytyy ottaa uudelleen käsiteltäväksi.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutuksen ehtoihin ja asiassa annettuihin aiempiin korvauspäätöksiin.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Vahinkotapahtuman jälkeen 24.6.2019 ortopedin vastaanottokäynnin sairauskertomustiedoissa mainitaan nilkan kipeytyneen kotipihassa kävellessä ja ruohonleikkuria porrasta pitkin nostettaessa. Kipua oli sisäkehräksen alapuolella. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman nilkan sisäkehräksen seudussa todettiin turvotusta ja tunnustellen arkuutta. Nilkka oli vakaa.  Seisten jalkaholvin todettiin olevan madaltunut ja lisäksi todettiin reilu lattajalkaisuus. Asiakkaalla mainitaan olevan tukipohjalliset käytössä. Hoidoksi määräytyi ilmalasta kahden viikon ajaksi, sekä lepo.

Kliinisessä tutkimuksessa 10.7.2019 kävely onnistui yhden kepin kanssa. Jalkaterässä todettiin rakenteen poikkeavuus, vaikea lattajalkaisuus. Kipua ja turvotusta todettiin säären taaimmaisen lihaksen jänteen alueella, eikä sen toiminto tullut esille. Seistessä asiakas ei pystynyt korjaamaan virheasentoa ja ortopedi arvioi jänteen olevan todennäköisesti poikki. Varpaille ja kantapäille nousu onnistuivat kohtalaisesti. Nilkassa liike oli siisti ja nilkka oli vakaa. Jalkaterä ja kantajänne olivat rauhalliset ja kantajänteen toiminnot olivat tallella. Magneettitutkimuksessa 22.7.2019 todettiin säären taaimmaisen lihaksen jänteen pitkittäistä vauriolöydöstä, mutta poikkirepeämää tai jänteen vetäytymistä ei todettu. Ortopedi esitti hoidoksi lihasten vahvistamista fysioterapian tukemana ja teki lähetteen sairaalaan leikkausarviota varten. Sairaalan ortopedin arviossa 12.9.2019 ylänilkkanivel oli vakaa ja alanilkkanivel aristamaton. Istuessa jalkaterän virheasento oli korjattavissa. Pohjejänteet toimivat, mutta säären taaimmaisen lihaksen jänne ei aktivoitunut kunnolla. Jatkohoidoksi määräytyi lihastoimintojen vahvistaminen ja jatkossa tarvittaessa alanilkkanivelen luudutus, mikäli tila ei rauhoitu.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle on vahinkotapahtuman 20.6.2019 yhteydessä aiheutunut jalkaterän venähdysvamma. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla on todettu vaikea-asteinen lattajalkaisuus, sekä säären taaimmaisen lihaksen jänteen venyttyminen ja siitä aiheutuva toiminnanvajavuus. Kyseiset tilat ovat pitkän ajanjakson kuluessa, ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja, eikä tällaisten tilojen synty ajallisesti tai laadullisesti ole kuvatun tapaturman aiheuttamana mahdollinen. Tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata ensimmäinen vastaanottokäynti. Karjalainen lisää vielä, ettei ehdotettu leikkaustoimenpide ole vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneen venähdyksen johdosta aiheellinen.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 lähtien) kohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan F200.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän, lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.

Ehtojen kohdan F200.5.1.3 mukaan korvattaviin hoitokuluihin eivät sisälly kustannukset kuntoutushoidosta, muusta kuin kohdassa F200.5.1.2 mainitusta fysikaalisesta hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta hoidosta eivätkä matkakulut hoitoon ja takaisin.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö yksityistapaturmavakuutuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaan vasemman nilkan tutkimus- ja hoitokuluja myös 19.8.2019 jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos hoidon tarvetta aiheuttavaan vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta voidaan maksaa ainoastaan siltä osin kuin hoitokulut ovat aiheutuneet vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta.

Asiakas satutti nilkkansa 20.6.2019, kun hän oli vetämässä ruohonleikkuria kynnyksen yli ja nilkka muljahti ja nyrjähti sisäänpäin.  Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on todettu vaikea-asteinen lattajalkaisuus ja säären taaimmaisen lihaksen jänteen venyttyminen, sekä siitä aiheutuva toiminnanvajavuus. FINE viittaa käytössään oleviin selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan jalkaterässä todetut muutokset ovat tapaturmasta riippumattomia, sairausperäisiä muutoksia.

Ottaen huomioon edellä mainitun FINE katsoo, että asiakkaan pitkittynyt oireisto johtuu todetuista jalkaterän rakennemuutoksista. Tapaturman 20.6.2019 yhteydessä aiheutunut venähdystasoinen vamma ei ole aiheuttanut hoidon tarvetta enää 19.8.2019 jälkeen. Asiakkaan myöhempi oireilu ja hoidon tarve on ollut seurausta sairausperäisistä muutoksista, eivätkä 19.8.2019 jälkeen aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut siten ole yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavia. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.
 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen