Tapahtumatiedot
Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla (syntynyt 1968) kuvataan rintarauhasten tubulaaristyyppinen kehityshäiriö. Tilaan kuvataan liittyvän rintojen epäsymmetria siten, että kehityshäiriö ilmenee erityisesti oikeassa rinnassa. A haki maksusitoumusta toimenpiteeseen, jossa rintojen alueella tehtäisiin rasvansiirto ja nännipihoja korjattaisiin de-epitelisaatiotekniikalla.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä toimenpiteeseen maksusitoumusta A:n sairausvakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Vakuutusyhtiö viittasi rajoitukseen, jonka mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kuluja. Lisäksi vakuutusyhtiö viittasi rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata ensisijaisesti elämänlaatua parantavasta hoidosta aiheutuvia kuluja. Päätökseen mukaan A:lle suunnitellussa hoidossa on kysymys ulkomuotoon liittyvästä leikkauksesta, joka ei ole sairauden kannalta välttämätöntä hoitoa.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänelle korvataan maksusitoumuspyynnön mukaisen toimenpiteen kustannukset. Suunnitellussa hoidossa on kysymys yleisesti hyväksytyistä plastiikkakirurgisista hoitomenetelmistä. Kysymyksessä on sairauden kannalta välttämätön hoito, sillä rinnan alaosan rintakudoksen puuttumista ja rinnan alaspäin kääntymistä ei saada korjattua kuin suunnitelluilla toimenpiteillä. Leikkausaiheena on rintojen epämuodostuma eli kehityshäiriö, joka ei ole ulkonäkökysymys.
A:lle suunnitellussa leikkauksessa pyritään saavuttamaan rintojen symmetria. Tämän lisäksi leikkaus tulee vaikuttamaan suotuisasti monelle tapaa ei-kosmeettisiin näkökohtiin, kuten rintaliivien ja asusteiden parempaan sopimiseen puolieron poistuessa, asusteiden toppauksen aiheuttaman ihoärsytyksen lieveneminen ja psyykkisiin seikkoihin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan A:n tapauksessa toimenpiteen perusteena on tyytymättömyys ulkomuotoon ja ulkonäköön. Toimenpiteellä on tarkoitettu korjata rintojen ulkomuotoa ja ulkonäköä.
Vakuutusehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle hoitokulut, jotka ovat aiheutuneet ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta. Rajoitusehdon ollessa kyseessä, kuluja ei voida korvata, vaikka toimenpiteelle olisi lääketieteelliset perusteet.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto 29.8.2019. Sen mukaan A oli hakeutunut vastaanotolle rintojen epämuodostuman takia. A on hoikka ja perusterve, lapseton henkilö. Oikealla rinnan muoto on voimakkaasti ketunnokkamainen. Rinnanaluspoimu on oikealla puolitoista senttiä ylempänä kuin vasen. Vasemmalla on lievä ketunnokkamaisuus. A on kärsinyt asiasta koko ikänsä ja toivoo korjausta.
E-lääkärinlausunnon mukaan tutkittaessa A:lla todetaan tubulaaristyyppinen kehityshäiriö erityisesti oikealla, selvä epäsymmetria. JM-mitta 22,5/22 senttimetriä. Oikealla rinnan alaosa hypoplastinen ja rinta kääntyy alas- ja sisäänpäin. Vasemmalla alapooli on normaalia pienempi ja nännipiha on rinnan alaosassa. A on hoikka, mutta hänellä on hennosti rasvaa vatsanpeitteissä, paremmin kyljissä ja jonkin verran reisien ulko- ja sisäsyrjillä ja polvien sisäsyrjillä. A on miettinyt hyvin kauan rasvansiirtoa ja implantteja. Lausunnon mukaan edellytyksiä on yhteen rasvansiirtoon. Lisävolyymiä voi tarvittaessa hankkia implanteilla, kun muoto- ja kokosymmetria on saavutettu. Nännien muoto on niin voimakkaasti alavoittoinen että ilman nännikorjausta muoto jää kummalliseksi ja epäsymmetriseksi. On mahdollista, että tulos on ilman implantteja riittävän hyvä.
Hoitosuunnitelmaksi muodostuu E-lääkärinlausunnon mukaan nännipihojen korjaus ovaalinmuotoisella de-epitelisaatiotekniikalla. Samalla tehdään rasvansiirto. Pyrkimyksenä on saada saamaan rintoja normaalin muotoisiksi. Oikealla erityisesti alapooli vaatii erityishuomiota, mahdollisesti rigottomian voimakkaasti vetävän rakenteen vuoksi. Kysymyksessä on arvonlisäveroton toimenpide synnynnäisen kehityshäiriön ja epäsymmetrian vuoksi. Hinta-arvion toimenpidemerkintöinä ovat rasvansiirto ja nännipihojen korjaus. Diagnoosimerkintänä on Q83.9: määrittämätön synnynnäinen rintarauhasen epämuodostuma.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, kuuluuko A:lle suunniteltu rintojen leikkaustoimenpide sairausvakuutuksen korvauspiiriin.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata [muun muassa]
– ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kuluja.
– ensisijaisesti elämänlaatua parantavasta hoidosta aiheutuvia kuluja, joiksi luokitellaan esimerkiksi seksuaaliseen suorituskykyyn vaikuttavat lääkkeet. --
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Vakuutusyhtiön yksipuolisesti laatimia rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti.
Vakuutuslautakunta huomauttaa, että markkinoilla olevissa vapaaehtoisia sairausvakuutuksien korvauspiireissä on eroja. Nämä erot ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu muun muassa rajoitukset, joiden mukaan hoitokuluina ei korvata ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kuluja, eikä ensisijaisesti elämänlaatua parantavasta hoidosta aiheutuvia kuluja.
Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiö ei voi vedota tehokkaasti kosmeettista hoitoa tai leikkausta koskevaan sairausvakuutuksen rajoitukseen, mikäli toimenpide liittyy välittömästi sairauden hoitamiseen (VKL 790/14). Ratkaisusuosituksessa FINE-016113 lautakunta katsoi, että myös ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyviä tutkimuksia ja hoitoja koskevaa rajoitusehtoa tulee tulkita siten, etteivät sen piiriin kuulu hoidot, joilla välittömästi pyritään vaikuttamaan vakuutetun sairauden tilaan, vaikka tehtävä tutkimus tai annettava hoito sinänsä vaikuttaisi myös vakuutetun ulkomuotoon tai ulkonäköön.
Tässä tapauksessa esitetyssä selvityksessä A:lla kuvataan rintojen kehityshäiriö. Tilaan kuvataan liittyvän rintojen epäsymmetria. A:lle on suunniteltu toimenpidettä, jossa rintoihin tehtäisiin rasvansiirto ja nännipihoja korjattaisiin. Suunnitelman mukaan ensivaiheen toimenpide toteutetaan kehon omalla rasvalla ilman implantteja. Käytettävissä olevassa E-lääkärinlausunnossa kerrotaan A:n kärsineen asiasta koko ikänsä.
A:lla on todettu rintojen kehityshäiriö, jota esitetty selvitys huomioiden voidaan pitää rintojen normaalin muotovaihtelun sijaan laadultaan vakavana kehityshäiriönä. Kysymyksessä on lääkärinhoitoa vaativa vika, josta aiheutuvat hoitokulut kuuluvat lähtökohtaisesti vakuutuksen korvauspiiriin sairauden hoitamisena. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tilanteessa rintojen suunniteltua korjausleikkausta ei voida pitää ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvänä hoitona, kun leikkaushoidon objektiivisena perusteena on laadultaan vakava rintojen synnynnäinen kehityshäiriö. Vakuutusyhtiö ei voi tässä tapauksessa evätä korvausta ensivaiheen toimenpiteen osalta ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää hoitoa koskevan rajoituksen perusteella. Kehityshäiriön korjaamisessa ei ole myöskään kysymys ensisijaisesti elämänlaatua parantavasta hoidosta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle suunnitellun ensivaiheen toimenpiteen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov