Haku

FINE-026357

Tulosta

Asianumero: FINE-026357 (2020)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 21.10.2020

Mikä syy tai syyt vaikuttivat vakuutetun työkykyyn? Vakuutus lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta. Yksilöllinen rajoitus.

Tapahtumatiedot

Toimitusjohtajana kiinteistöalalla toiminut A on vakuutettuna lyhytaikaista työkyvyttömyyttä korvaavassa vakuutuksessa. Vakuutusturvaan liittyy vakuutustapahtumakohtainen 21 päivän omavastuuaika. A:n vakuutuksessa on yksilöllinen rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos [työkyvyttömyyden] syynä ovat mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. 

A on hakenut vakuutuksesta päivärahakorvausta ajalta 1.10.2018–29.2.2020. B1-lääkärinlausunnossa 23.8.2019 A:n työkykyyn vaikuttavina sairauksina mainitaan piilokarsastus siihen liittyvine pääkipuineen, pohjelihasjänteen ja nilkkojen tulehdus, risti-suoliluunivelen tulehdus ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön kohtalainen-vaikea masennusjakso. Vakuutusyhtiö on evännyt päivärahakorvauksen maksamisen. Päätöksen mukaan A:n vakuutuksesta ei korvata mielenterveydenhäiriön aiheuttamaa työkyvyttömyyttä.  A:n ei päätöksen mukaan voida katsoa olevan täysin työkyvytön pelkästään raajakipujen tai piilokarsastuksen ja siitä aiheutuvan pääkivun vuoksi.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii, että hänelle maksetaan päivärahakorvausta ajanjaksolta 1.10.2018–29.2.2020 jäljellä olevan korvausoikeuden mukaisesti. Valituksen mukaan asiaa arvioitaessa tulee huomioida myös lääketieteelliset selvitykset. Lääketieteellisistä selvityksistä ei ilmene, että mielenterveyteen liittyvä diagnoosia oli pääasiallinen syy A:n työkyvyttömyydelle. Somaattiset sairaudet muodostavat yksin A:n työkyvyttömyyden ja ovat hänen sairauslomansa pääasiallinen syy. Oikeutta päivärahakorvaukseen tulee arvioida kroonisen kipuoireyhtymän, selkärankareuman, fibromyalgian, hybermobiliteetti-oireyhtymän, astman sekä CRS/uniapnea-epäilyn perusteella.

Valituksen mukaan toimitusjohtajan roolia ei tule vähätellä asiaa arvioitaessa. A:n mukaan kaikki tarkkuutta vaativa työ on lääkityksenkin vuoksi erittäin hankalaa. A katsoo myös, että mielenterveyden häiriöitä koskevan yksilöllisen rajoituksen liittäminen hänen vakuutukseensa on ollut perusteetonta. 

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen A on toimittanut lautakunnalle viestin, johon liitetyn B1-lääkärinlausunnon 27.8.2020 mukaan A on todettu määräaikaisesti työkyvyttömäksi 31.3.2022 saakka. A:n mukaan hänen [työeläkelakien mukainen kuntoutustukensa] jatkuu. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. A:n vakuutuksessa on rajoitusehto ”mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt”, jonka vuoksi vakuutuksen perusteella ei korvata työkyvyttömyyttä, jonka pääasiallisena syynä on mielenterveyden sairaus. Korvattavuutta arvioitaessa otetaan huomioon myös vakuutetun työnkuva. Saatujen tietojen mukaan A:n työnkuva on toimistossa tai kotona tapahtuvaa toimitusjohtajan työtä, joka sisältää muun muassa sähköposti-, puhelu- ja paperityötä. Työnkuva ei ole saadun tiedon mukaan alaraajoja rasittavaa.

Vastineen mukaan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n ei voida katsoa olevan korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön toimistotyyppiseen, ei-alaraajoja rasittavaan työhön, pelkästään raajakipujen tai uloskarsastuksen ja sen aiheuttaman pääkivun vuoksi. Lääkärinlausuntojen mukaan kaksisuuntainen mielialahäiriö ja siihen liittyvä vakava masennus on ollut pääasiallinen A:n työkykyyn vaikuttava sairaus. Mielialahäiriön lisäksi raajakivut rajasivat työkykyä seisomatyöhön ja A:n käyttämät lääkkeet tarkkuutta vaativaan työhön. Nilkkojen kroonisen kiputilan syy on lausuntojen tietojen mukaan epäselvä ja löydökset vähäiset. A:n kivunhoidossa käyttämä lääkitys ei myöskään ole lääkärinlausunnoista saatujen tietojen perusteella tarkoituksenmukainen, vaan yleisesti kroonisen kivun hoidossa lääkityksellä on vain pieni osuus. A:lla ei myöskään ole mitään sellaista sairautta, jota tulisi hoitaa opiaateilla. Osan vakuutetun käyttämästä lääkityksestä käyttöindikaatio on puolestaan mielenterveyshäiriöt. Kipujen vuoksi käytettävää epätarkoituksenmukaista lääkitystä ei tule ottaa huomioon työkykyä alentavana tekijänä. Lääkärinlausunnoista saatujen tietojen perusteella mielialaongelmat ja yleinen jaksamattomuus estivät tehokkaan kuntoutuksen, joka olisi ollut kivun hoidossa tärkeää.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1-lääkärinlausunnnot 13.6.2016, 24.11.2016, 28.2.2017, 10.5.2017, 15.8.2017, 6.9.2017, 6.3.2018, 3.7.2018, 23.8.2019 ja 27.8.2020, vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 14.9.2018 ja 23.8.2019, lannerangan magneettitutkimuksen lausunto 3.12.2018, lantion ja lonkan magneettitutkimuksen lausunto 5.4.2019 sekä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 19.6.2018–28.2.2020.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ollut työterveyslääkärin arviossa 13.6.2016 kaksisuuntaisen mielialahäiriön, nilkkojen pitkäaikaisen kiputilan ja piilevän karsastuksen aiheuttaman pääkivun ja silmien väsymisen johdosta. A:n voinnin mainitaan kohentuneen. Merkinnän mukaan käynnit mielenterveystoimistossa jatkuvat joka toinen viikko ja päivittäinen psyyken lääkitys on tarpeen. Nilkkakivut ovat ennallaan. Tutkimuksessa yleistila on hyvä, mutta A on alavireinen. Kontrollissa 24.11.2016 kuvataan vastaava tila. A:ta on kehotettu jatkamaan silmien voimistelua. Nilkkojen osalta on ohjelmoitu uusi ortopedin konsultaatio. Kontrolleissa 28.2.2017 ja 10.5.2017 A:n psyyken oireisto on ennallaan. A ei kykene jatkamaan työssään ei kykene jatkamaan. Tutkimuksessa 15.8.2017 A:n nilkoissa todetaan lievä sisäänpäin kääntyminen ja turvotusta sisäsivulla. Tunnustellen ilmenee arkuutta etenkin oikealla. Pohje on jonkin verran kireä.  Kyykistyminen sujuu, samoin varpaille nousu.

Työterveyslääkärin vastaanotolla 1.3.2018 A on alavireinen. Jalkasäryt ovat ennallaan. A:n mainitaan tekevän koirien kanssa kilometrin kävelylenkkejä. Mielenterveystoimistossa käynnit jatkuvat. Silmäpoliklinikalla jatkuvat piilokarsastuksen hoidot. Työterveyslääkärin arvion mukaan A on työkyvytön 31.12.2018 saakka. A:n on käynyt kontrollissa 26.6.2018 ja sitä koskevassa merkinnässä A:n mainitaan irtisanotun. A:n mielialaoireet vaikeuttavat kuntouttamista. A on ollut 3.7.2018 kipupoliklinikan lääkärin arviossa. A:n voimakasta lääkitystä on pyritty vähentämään. Seuranta on ohjelmoitu hoitajan tehtäväksi ja kontrolli on sovittu puolen vuoden päähän. A on ollut 16.10.2018 häntä aiemmin hoitaneen työterveyslääkärin arviossa. Käynnin osalta mainitaan, ettei A:n jaloissa ole kuormituskestävyyttä. A:n lääkitystä on lisätty ja muunnettu.

A on ollut 30.11.2018 kirurgin arviossa alaselän kipeytymisen jälkeen. Kliinisessä tutkimuksessa on tunnustellen todettu kipua alimman lannenikamavälin tasassa. Alaraajojen heijasteet ja voimat ovat todettu normaaleiksi. Magneettitutkimuksessa todettiin lannerangan alaosan rappeumia. A oli 8.3.2019 toisen kirurgin arviossa oikean olkanivelen kivun johdosta. Oikean olkanivelen liikeala oli rajoittunut. Passiivisesti liikeala oli täysi. A:n hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos olkalisäkkeenaliseen tilaan. A oli 22.3.2019 häntä aiemmin hoitaneen kirurgin arviossa vasemman reisiluun sarvennoisen yläpuolisen rasituksenaikaisen kivun johdosta ja hoidoksi määräytyi lihaskiinnityksen alueelle lääkeainepistos. Kipupoliklinikan sairaanhoitajan käynnillä 30.1.2019 A:n kiputilanteen kuvataan olevan ennallaan. Mielialan A on tuolloin kokenut hyväksi.

A on 5.4.2019 ollut kolmannen kirurgin arviossa lantion alueen kivun johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa A:n kävely sujui normaalisti. A:n lonkan liike oli 0-110 astetta. Kierrot olivat kivuttomat. A:lla oli kipua vasemmalla suoliluun harjan seudussa. Magneettitutkimuksessa todettiin suoliluu-ristiluunivelten ärsytystilaa, jonka hoidoksi sisätautilääkärin vastaanotolla 9.4.2019 määräytyi lyhyt kortisoni-kuuri. Lisäksi todettiin vasemmalla suoliluun lihaskiinnityksen ärsytystilaa, johon hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos. A oli 30.1.2019 saman lääkärin arviossa. Merkinnän mukaan A:n yleistila oli hyvä. Lonkkien liikkeet olivat kunnossa. Etutaivutuksessa kädet ulottuivat lattian.  A:lle aloitettiin 28.5.2019 nivelärsytystilan hoitoon lääkitys. Reumatekijä oli negatiivinen. A oli 8.8.2019 lääkärin kontrollissa yleistila. Tuolloin lonkkien ja polvien liikkeet olivat kunnossa. A oli 10.10.2019 työterveyslääkärin arviossa. tuolloin oli kipua selässä ja nilkoissa. A oli ahdistunut ja itkuinen. Kotitöiden mainitaan aiheuttavan kipeytymistä.

 A oli 19.12.2019 fysiatrin arviossa vasemman olkapään kivun johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelten liikkeet olivat täydet. A:lla ei todettu kipukaarilöydöstä. Käsitoiminnot ja tunnot olivat normaalit. Kaularanka oli hyväliikkeinen ja oireeton. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio. A:ta aiemmin hoitaneen sisätautilääkärin kontrollissa 31.12.2019 annettiin kortisoni-puuduteseospistos olkalisäkkeenaliseen tilaan. Samalla käynnillä selvitettiin venähtäneen oikean nilkan tilaa. Nilkan liikelaajuus oli kunnossa. Ulkokehräs aristi. Vetolaatikkotestissä oli löysyyttä, myös sivusuunnassa. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Hoidoksi määräytyi nilkkatuki. A oli 13.1.2020 ortopedin arviossa. Tuolloin todettiin verenpurkaumaa ja turvotusta nilkan alueella. Pohjejänteet ja säären taaimmaisen lihaksen jänne eivät kipuilleet. Magneettitutkimuksessa todettiin nilkan ulompien nivelsiteiden repeämät ja hoidoksi määräytyi 20.1.2020 ortopedin soittoajalla konservatiivinen linja. Tuen käytölle ei ollut tarvetta.

A oli 7.2.2020 alaselän kivun johdosta häntä aiemmin hoitaneen sisätautilääkärin arviossa ja hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos. A oli 28.2.2020 toisen fysiatrin arviossa. Tuolloin kävely sujui normaalisti. Nivelet olivat yliliikkuvat. Fysiatrin arvion mukaan tilan taustalla oli pehmyttukikudosoireistoa. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio, säännöllinen lihaskuntoharjoittelu ja unihuolto. Lääkitykseksi määrättiin tuolloin pitkävaikutteinen melatoniini.

B1-lääkärinlausuntoon 27.8.2020 merkityn työkykyarvion mukaan jalkakivut rajaavat työkykyä seisomatyöhön ja lääkkeet tarkkuutta vaativaan työhön. Selkä- ja lonkkakivut estävät pitkään istumisen. A on työkyvytön kaikkeen työhön. Lausunnon mukaan A on määräaikaisesti työkyvytön 31.3.2022 saakka.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisella on ollut asiantuntijalausuntoa antaessaan edellä kerrottu lääketieteellinen selvitys lukuun ottamatta 27.8.2020 annettua B1-lääkärinlausuntoa.

Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todettu alaselän, olkapäiden, nilkkojen, vasemman lonkan ja lantion suoliluu-ristiluunivelten rappeumaperäistä ärsytystilaa sekä pehmyttukikudosoireistoa, joita on hoidettu tulehduskipulääkkein, paikallisin lääkeainepistoksin ja kortisoni- sekä reumalääkityksellä. Lisäksi A:lla on todettu piilokarsastusta päänsärkyineen ja silmien väsymisineen sekä masennusoireistoa. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n tukielinsairauksista ei voida todeta aiheutuvan työkyvyttömyyttä. A on niiden osalta ollut työhönsä kykenevä käytettävissä olevien sairauskertomustietojen perusteella 13.6.2016–29.2.2020 välisenä aikana. A:n oikean nilkan nyrjähdyksestä johtuen on aiheutunut arviolta kahden viikon sairauslomajakso alkaen 31.12.2019. 

A:n mielenterveyden sairaudesta ja piilokarsastuksen tutkimuksista sekä hoidoista ei ole käytettävissä psykiatrisia sairauskertomustietoja eikä silmäklinikan sairauskertomustietoja. Asiantuntijalausunnon mukaan kyseiset sairaudet eivät kuvaudu vaikea-asteisena eikä myöskään niistä aiheudu työkyvyttömyyttä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu ja käsittelyratkaisu

Tapauksessa on kysymys A:n oikeudesta lyhyttä työkyvyttömyyttä korvaavan vakuutuksen perusteella maksettavaan päivärahakorvaukseen.

Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisusuosituksella kantaa A:n päivärahakorvausta koskevaan oikeuteen ajalta 1.10.2018–29.2.2020. Vakuutusyhtiö ei ole korvauspäätöksellä tai riidanratkaisumenettelyssä muuten ottanut kantaa A:n korvausvaatimukseen 29.2.2020 jälkeisen ajan osalta. Lautakunta kehottaa vakuutusyhtiötä antamaan A:lle ensivaiheessa korvauspäätöksen A:n 29.2.2020 jälkeiseen aikaan kohdistuvan vaatimuksen osalta.  

Sovellettavat vakuutusehdot

Työkyvyttömyysvakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) mukaan:

1.1 Jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.

1.2 Päiväkorvausta maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkityltä enimmäisajalta. Oikeus korvaukseen päättyy kuitenkin viimeistään tämän vakuutuksen päättyessä.

1.3 Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta voimassa olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

A:n lyhytaikaista työkyvyttömyyttä korvaavaan vakuutuksen on otettu lisäksi yksilöllinen rajoitus, jonka mukaan [korvausta ei makseta], jos syynä ovat mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. Vakuutuslautakunta toteaa osapuolten olevan rajoitusehdon merkityksestä siltä osin yksimielisiä, että kyseinen ehto rajaa lyhytaikaista työkyvyttömyyttä koskevan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle mielenterveyden häiriöistä johtuvan työkyvyttömyyden.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella mainitun yksilöllisen rajoituksen ottaminen vakuutukseen on perustunut ennen vakuutusturvan myöntämistä tehtyyn terveysselvitysmenettelyyn. Asiassa ei ole ilmennyt seikkoja, joiden vuoksi lautakunnalla olisi syytä lähemmin selvittää vastuunvalintamenettelyä ja arvioida kyseisen rajoituksen tehokkuutta. A:n vakuutus on voimassa mainitun yksilöllisen rajoitusehdon sisältäen.

Tapauksessa saadun selvityksen perusteella A on toiminut toimitusjohtajana kiinteistöalalla. Hänen työnkuvaansa ovat kuuluneet erityisesti toimisto-olosuhteissa näyttöpäätteellä ja puhelimitse hoidettavat toimitusjohtajan työt. A huomauttaa tämän työn olevan tarkkuutta ja vastuullisuutta vaativaa. 

Lääketieteellisen selvityksestä ilmenee, että A sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Sen sairaudenkulussa A:lla kuvataan olleen tarkastelujaksona 1.10.2018–29.2.2020 masennusjakso, joka on ollut asteeltaan kohtalainen-vaikea.  Käytettävissä olevassa lääketieteellisessä selvityksessä kuvataan lisäksi ajanjaksolla 1.10.2018–29.2.2020 A:n työkykyyn vaikuttavana seikkana kipuoireisto. Se liittyy Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n alaselän, olkapäiden, nilkkojen, vasemman lonkan ja lantion suoliluu-ristiluunivelten rappeumaperäisiin ärsytystiloihin sekä pehmyttukikudosoireistoon. Kipuoireiston osalta A:ta on hoidettu tulehduskipulääkkein, paikallisin lääkeainepistoksin ja kortisoni- sekä reumalääkityksellä. Lisäksi A:lla kuvataan olevan piilokarsastusta, johon on oireina liittynyt päänsärkyä ja silmien väsymisistä.

A:n kiputilan liittyvät tukielinsairaudet ja -vammat sekä niitä koskevat löydökset eivät käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella kuvaudu laajoina tai vaikea-asteisina verrattuna A:n käyttämään lääkitykseen. Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että A:n laajalla lääkityksellä on ollut vaikutusta hänen työkykyynsä. Tukielinsairauksia ja -vammoja koskevien nimenomaisten löydösten suppeus huomioiden lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n laajaan lääkkeiden käyttöön ja siitä seuraavaan työkyvyn alenemaan vaikuttaa merkittävällä tavalla A:lla kuvatusta mielialahäiriöstä aiheutuvat seikat.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella A:n tukielinsairauksista tai -vammoista ei voida todeta aiheutuvan työkyvyttömyyttä lukuun ottamatta 31.12.2019 alkanutta nilkan venähdystä koskevaa jaksoa. Käytettävissä oleva selvitys huomioiden tästä seikasta johtunut työkyvyttömyysjakso jää kuitenkin alle vakuutuksen 21 päivän omavastuuajan. Asiantuntijalausunnon huomioiden myöskään piilokarsastuksesta ja siihen liittyvistä oireista ei aiheudu työkyvyttömyyttä. Lautakunta toteaa, että käytettävissä ei ole tarkempaa lääketieteellistä selvitystä A:n piilokarsastuksen hoidosta.

Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatut mielenterveyden häiriöt ovat olleet ajalla 1.10.2018–29.2.2020 määräävä A:n työkykyyn vaikuttava seikka. Asiassa jää selvittämättä, että A olisi muiden hänellä kuvattujen sairauksien vuoksi ollut ajalla 1.10.2018–29.2.2020 työkyvytön hänen työhönsä toimitusjohtajana, missä tilanteessa A ei ole oikeutettu päivärahakorvaukseen.   

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia