Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1980) on vakuutettuna hänen itsensä vuonna 2007 sopimassa hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa. Ennen vuonna 2019 alkanutta vakuutusmaksukautta vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle korvausmenon muutoksen perusteella tehtävästä yhdeksän (9) prosentin maksunkorotuksesta. Vuonna 2019 alkanutta vakuutusmaksukautta koskevan vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksen vakuutusmaksu on 383,31 euroa.

A otti yhteyttä vakuutusyhtiöön ja pyysi tarkempaa selvitystä hinnankorotuksesta. Vakuutusyhtiö toimitti A:lle kirjeen, jossa selvitettiin vakuutuksen vahinkosuhdetta vuosina 2015–2018.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön vuonna 2019 tekemään maksunkorotukseen. Hän viittaa valituksessaan myös aikaisempiin maksunkorotuksiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen ja katsoo, että maksunkorotus on ollut lain ja sopimusehtojen mukainen. Sairausvakuutuksen vakuutusehdoissa on yksilöity perusteet, joilla vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja. Yksi näistä perusteista on korvausmenon muutos. Vakuutusyhtiö on päätynyt korjaamaan sairausvakuutusten kannattavuutta korottamalla vakuutusmaksua.

Vastineen mukaan vakuutuskannan korvausmeno on kasvanut selvästi suhteessa riskimaksuihin ja muutosta ei enää vuosien 2008 ja 2009 jälkeen voitu pitää tilapäisenä ja satunnaisena ilmiönä. Toimenpiteet maksunkorotusten valmistelemiseksi aloitettiin alkuvuodesta 2010 ja korotusten toteuttaminen aloitettiin vuoden 2011 aikana. Maksunkorotukset päätettiin toteuttaa maltillisesti, koska liian voimakkaat korotukset, joihin korvausmenon kehitys sinänsä olisi antanut aihetta, eivät välttämättä johda haluttuun kannattavuuden korjaantumiseen terveempien vakuutettujen lopettaessa vakuutuksiaan. Edellisvuosien maksunkorotuksista huolimatta vakuutuskannan vahinkosuhde eli korvauskulujen suhde [riski]vakuutusmaksutuottoihin, oli edelleen kestämättömällä tasolla. Vastineen mukaan vuonna 2018 vahinkosuhde oli 128 prosenttia ja vuonna 2017 se oli 132 prosenttia. Vuonna 2016 vahinkosuhde oli 127 prosenttia ja vuonna 2015 vahinkosuhde oli 130 prosenttia.

Vastineen mukaan aikaisemmista maksunkorotuksista huolimatta vakuutuskannan riskimaksut alittavat edelleen maksetut korvaukset ja riskimaksut eivät vieläkään riitä kattamaan korvauksia. Vuodelle 2018 tehdyn 9 prosentin hinnankorotuksen odotettiin hidastavan heikentyvää vahinkosuhdekehitystä, mutta sen ei voitu arvioida riittävän palauttamaan vahinkosuhdetta kestävälle tasolle. Tämä vuoksi vakuutuksen vakuutusmaksuja korotettiin myös vuonna 2019.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä täydentämään vastinettaan ja toimittamaan tarkasteltavasta vakuutustuotteesta korvaussuhdetta [vahinkosuhdetta] koskevan selvityksen. Vakuutusyhtiö on toimittanut vuosilta 2009–2018 lautakunnalle selvityksen, jossa käsitellään vakuutustuotteen riskimaksuja ja korvauksia sekä edellisten perusteella muodostuvaa vahinkosuhdetta ja lisäksi vakuutuksiin korvausmenon muutoksen perusteella tehtyjä hinnankorotuksia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n sairausvakuutukseen korvausmenon muutoksen perusteella tehtyjen vakuutusmaksunkorotusten perusteista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Vakuutusehtojen kohdan 7 (Vakuutusehtojen ja vakuutusmaksun muuttaminen) alakohdan 7.1 mukaan [vakuutusyhtiöllä] on oikeus muuttaa vakuutusmaksuja, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on
– uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys
– ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos (esimerkiksi kansainvälinen kriisi tai poikkeuksellinen luonnontapahtuma) tai
– vakuutuksen korvausmenon muutos

Alakohdan 7.2 mukaan vakuutusmaksun laskuperusteita voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti. Lisäksi [vakuutusyhtiöllä] on oikeus tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Tähän vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa henkilövakuutuksen maksuja muun muassa, jos muutoksen syynä on vakuutuksen korvausmenon muutos. Vakuutusyhtiöllä, joka on määritellyt vakuutussopimuksen muutosperusteet, on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä.

Vakuutusyhtiö on selvittänyt vastineessaan vakuutusten korvausmenon kehitystä vuosina 2009–2018. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön esittämää selvitystä uskottavana. Vakuutusyhtiö on tehnyt vakuutusmaksuun maksunkorotukset korvausmenon muutoksen perusteella vuosina 2011–2019. Vuotuiset korotukset ovat vaihdelleen 5 prosentista 15 prosenttiin. 

Korvausmenon muutosta on perusteltua tarkastella vakuutusmaksujen korvausmenoon varatun osuuden ja vakuutuksista maksettujen korvauksien suhdetta kuvaavan vahinkosuhteen perusteella. Tällä tavalla tehtävässä arvioinnissa ei huomioida muita vakuutustoiminnan kuluja eli kuormituskulua eikä siihen vakuutusyhtiön laskuperusteissa varaamaa vakuutusmaksujen osuutta. Lautakunta huomauttaa, että sen käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutusyhtiön korvausmenon muutoksen perusteella tekemät maksunkorotukset on kohdistettu koko vakuutusmaksuun eli myös kuormituskulun osuuteen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausmenon muutosta koskevan muutosperusteen olemassaoloa ei voi päätellä yksin siitä, ovatko vakuutukset tappiollisia vakuutusyhtiölle. Vakuutusten kannattavuuteen vaikuttaa se, millaisiksi vakuutusmaksut on alun perin hinnoiteltu.

Selvityksen mukaan vakuutusten vahinkosuhde on vuonna 2009 ollut 94 prosenttia. Vuosina 2010–2012 se on ollut 102–105 prosenttia. Vakuutusmaksuun tehdyistä korotuksista huolimatta vahinkosuhteen taso on noussut. Se on vuonna 2015 ollut 130 prosenttia jääden vuosina 2017 ja 2018 keskimäärin tälle tasolle maksunkorotusten edelleen jatkuessa.  

Huomioon ottaen vakuutusyhtiön asiassa esittämä selvitys, lautakunta katsoo, että yhtiön vuonna 2019 korvausmenon kehityksen muutoksen vuoksi tekemä 9 prosentin maksunkorotus koko vakuutusmaksuun on perustunut tapahtuneeseen korvausmenon muutokseen eikä ylitä sanottua perustetta, kun huomioidaan vahinkosuhteesta saatu selvitys ja vakuutusyhtiön aikaisemmin korvausmenon muutoksen perusteella tekemät maksunkorotukset. Kokonaisuutena tarkastellen lautakunta pitää myös selvityksestä ilmeneviä aikaisempia korvausmenon muutoksen perusteella tehtyjä maksunkorotuksia perusteltuina. Asiassa esitetty selvitys huomioiden vakuutusyhtiön vuosina 2011–2019 korvausmenon muutoksen perusteella tekemät maksunkorotukset ovat olleet lain ja vakuutussopimuksen mukaisia.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheejohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov