Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) oli 15.11.2018 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan joutunut perumaan matkansa Thaimaahan 31.10.2018 alkaen. A:n aikomuksena oli olla matkalla useamman kuukauden ajan.  25.10.2018 päivättyyn lääkärinlausunnon mukaan A ei voinut vakavan sairastumisen vuoksi lähteä matkalle. A haki korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksesta.

Myöhemmin A on vielä 20.11.2018 tarkentanut, että ennen matkalle lähtöä hänen omalääkärinsä sijainen ei ole suostunut määräämään hänelle riittävää määrää lääkkeitä matkaa varten ja kun hänellä ei ollut lääkkeitä, hän ei voinut matkustaa. Näin ollen lääkäri on syypää matkan peruuntumiseen. 26.11.2018 lisäselvityksessään A kertoo peruuntumisen aiheutuneen akuutista stressireaktiosta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätökseen, jossa se viittaa tapauksessa sovellettavien vakuutusehtojen kohtaan 13 ja toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen mukaan matkan peruuntuminen johtui siitä, että A:lla oli ongelmia liittyen olemassa olevaan lääkityksensä. Näin ollen, kun kysymys ei ole ehtojen edellyttämästä äkillisestä ja vakavasta sairastumisesta, ei korvausta matkan peruuntumisesta voida maksaa matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätöksen jälkeen toimittamassaan lisäselvityksessä A toteaa, että tosiasiassa hänellä oli vatsatauti, joka esti matkalle lähdön. Lääkityksen suhteen hänellä ei ollut ongelmia, sillä hänellä olisi ollut luottoapteekkari Thaimaassa. Lisäksi A täsmentää, että ripuli alkoi 25.10.2018 ja lähtöpäivä olisi ollut 31.10.2018. Hän oli varannut myös ajan yksityiselle terveysasemalle 25.10.2018, mutta lääkärin myöhästymisen vuoksi hän joutui perumaan ajan. Näkemyksensä tueksi A viittaa 29.1.2019 päivättyyn lääkärinlausuntoon, johon on tehty tarvittavat korjaukset.

11.2.2019 A täsmentää, että hän on joutunut perumaan myös 15.11.2018 alkavan matkan ja että lääkärinlausunto kattaa myös tämän matkan. 6.3.2019 lisäselvityksessä A ilmoittaa vatsatautinsa alkaneen 30.10.2018, kun matkan olisi ollut tarkoitus alkaa 31.10.2018.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen, jossa se katsoi edelleen, etteivät asiakkaan toimittamat lisäkirjelmät antaneet aihetta muuttaa asiassa annettua korvauspäätöstä. Yhtiö toteaa, että A:n olisi toimitettava lääkärinlausunto ennen matkan peruuttamista tapahtuneesta lääkärinkäynniatä ja tästä tulisi ilmetä peruuntumisen syy. Jälkikäteen kirjoitetut lausunnot eivät vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan riitä tällaiseksi selvitykseksi.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja sen useissa lisäkirjelmissä A toistaa vaatimuksensa matkan peruuntumisen korvaamisesta. A toteaa, että hän on ajautunut tähän tilanteeseen lääkärin välinpitämättömyyden vuoksi. A kertoo varanneensa matkan Thaimaahan 31.10 – 28.12.2018. 25.10.2018 A kertoo saaneensa vatsataudin, eikä hän päässyt ripulin vuoksi terveysasemalle. Terveysaseman hoitaja oli kuitenkin luvannut, että lääkäri kirjoittaa A:lle lausuman matkan peruuntumisesta.  Lääkärin tekemä lausunto oli kuitenkin puutteellinen, eikä matkan peruuntumista korvattu tästä syystä. A kertoo myös ryhtyneensä toimiin lääkärin epäasiallisen toiminnan vuoksi.

Sittemmin toimittamassaan lisäkirjelmässä A kertoo, että hän oli varannut ajan yksityiselle lääkäriasemalle 30.10.2018. Toisessa lisäkirjelmässään A kertoo myös vatsataudin alkaneen vasta 30.10.2019, eli ensimmäistä lähtöä edeltävänä päivänä.

Valituksessaan A selventää vielä, miksi hän on hakenut korvausta saman matkan peruuntumisesta myös kahdelta muulta vakuutusyhtiöltä. Tarkoitus oli ensisijaisesti käyttää muuta vakuutusta kuin itse ottamaa matkavakuutusta, mutta nyt korvattavuudesta on riitaa kaikkien yhtiöiden kanssa. Kaksi vaihtoehtoista lähtöpäivää puolestaan johtuvat siitä, että myöhempää 15.11.2018 alkavaa matkaa varatessaan A oli olettanut olevansa jo kunnossa. Hän ei kuitenkaan uskaltanut lähteä myöskään jälkimmäiselle matkalle, koska hän oletti olleensa vielä matkustuskiellossa 25.10.2018 päivätyn lääkärinlausunnon vuoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian korvauskäsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Vastineessaan vakuutusyhtiö huomauttaa ensinnä, että A:lla on liittyen nyt käsillä olevaan riita-asiaan vireillä myös kaksi muuta asiaa FINEssä. Lisäksi yhtiö selventää, että tapaus on alun perin käsitelty ja siihen liittyvät korvauspäätökset tehty matkahätäpalveluyhtiö S:n toimesta. Tämä toimintamalli perustuu vakuutusyhtiön ja S:n väliseen sopimukseen.

Vastineessaan yhtiö toteaa myös, että A on hakenut vakuutuksesta korvausta vain ensimmäisen matkan (31.10.2018–28.12.2018) osalta. Toisen peruuntuneen matkan osalta korvaushakemusta ei ole tehty vakuutusyhtiölle. A ei ole toimittanut vahinkoilmoitusta, lääkärinlausuntoa taikka tositteita toisen matkan ostosta, minkä lisäksi A ilmoittaa toimittamissaan asiakirjoissa hakevansa korvauksia vain ajalta 31.10.2018–15.11.2018. Näin ollen yhtiö ei ole käsitellyt toisen matkan peruuntumista, ja ottaa siksi vastineessaan kantaa vain ensimmäisen matkan peruuntumiseen.

31.10.2018 matkan osalta vakuutusyhtiö toteaa edelleen, että A on toimittanut peruuntumisesta alun perin 25.10.2018 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan matka on peruuntunut A:n vakavan sairastumisen vuoksi. Lausunnosta puuttuu kuitenkin diagnoosi, minkä vuoksi asiassa jää epäselväksi, onko kysymyksessä ollut vakuutusehtojen mukaan korvattava matkan peruuntuminen. Vakuutettu on myös kertonut peruuntumisen syyksi ongelmat reseptilääkkeidensä saatavuuden ja maahan viennin kanssa. Tältä osin vakuutusyhtiö viittaa 23.10.2018 päivättyyn lääkärinkäyntimerkintään. Lisäksi yhtiö toteaa vastineessaan, että A:n antamat tiedot ripulitaudistaan ovat ristiriitaisia sen suhteen, milloin A ilmoittaa taudin alkaneen. A on myös potilasasiakirjoissa pyytänyt lausuntoa äkillisestä sairastumisesta ja ”ts. vieroitushoidosta”. Lopuksi yhtiö toteaa vielä, ettei 29.1.2019 päivättyä lääkärinlausuntoa voida pitää riittävänä selvityksenä osoittamaan A:n matkan peruuntumisen johtuneen äkillisestä sairastumisesta.

Edellä todetuin perustein yhtiö katsoo edelleen, ettei A ole toimittanut sellaista lääkärinlausuntoa, jonka perusteella voitaisiin katsoa 31.10.2018 alkavaksi tarkoitetun matkan peruuntuneen vakuutusehtojen tarkoittamasta äkillisestä ja vakavasta sairastumisesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n matkan peruuntuminen aiheutunut pakottavasti hänen sairastumisestaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 13 mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli kotimaasta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun omasta tai hänen lähiomaisensa äkillisestä vakavasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta sekä sen syistä. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuksesta matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on, että peruuntumisen syynä on vakuutetun äkillinen ja odottamaton sairaus sekä se, että sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Syyn pakottavuutta arvioidaan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein ja korvausasian käsittelyä varten on korvauksenhakijan toimitettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen yhtiön vastuun selvittämiseksi. Myös vakuutussopimuslain mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksen antajalle sellaiset tiedot, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyttää.

Matkan peruuntuessa tarvitaan esimerkiksi lääketiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudesta ja näkemys matkustuskyvystä eli esimerkiksi lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi muun muassa lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Arvio riittävästä selvityksestä ja selvityksen luonteesta on kuitenkin tehtävä aina kyseisen tapauksen olosuhteet huomioiden.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se ei ole ratkaisukäytännössään edellyttänyt, että korvauksen hakijan on pystyttävä esittämään nimenomaan lääkärinlausunto peruuntumisen syystä, etenkin jos kyseessä on ollut äkillinen ja raju vatsatauti juuri ennen matkan alkamista ja sairauden alkaminen sekä lääketieteellinen pakottavuus on muutoin luotettavasti osoitettu. Muun muassa tapauksissa VKL 467/16 (2016) ja VKL 357/15 (2015) lautakunta piti uskottavana ja luotettavana vakuutetun johdonmukaista kertomusta taudin kulusta ja peruuntumisen syystä ja suositti näin ollen vakuutusyhtiötä korvaamaan matkan peruuntumisesta aiheutuneet kustannukset

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia sille toimitetun kirjallisen aineiston perusteella. Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A on joutunut ensin perumaan 31.10.2018 lähdölle varatun matkan ja sittemmin myös 15.11.2018 lähdölle varatun matkansa. Molempien lähtöjen osalta paluu olisi ollut 28.12.2018. Tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n matkojen peruuntuminen aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pakottavasti hänen sairastumisestaan.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on ollut 23.10.2018 lääkäriasemalle yhteydessä reseptiensä uusimiseksi tulevaa matkaansa varten. A on halunnut kolmen kuukauden lääkkeet mukaansa. Lääkäri ei ole suostunut kirjoittamaan niin suurta lääkemääräystä. Diagnoosiksi on lausunnossa asetettu F19.24 eli lääkeaineiden aiheuttama aktiivinen riippuvuusoireyhtymä. 25.10.2018 terveydenhuollon kirjaaman A:n etäkontaktin mukaan A on pyytänyt lääkäriä kirjoittamaan sellaisen lausunnon, jonka mukaan A:n matkan peruuntuminen johtuu äkillisestä sairastumisesta ja toisin sanoen vieroitushoidosta. A on myös muun muassa vahinkoilmoituksensa liitteissä ilmaissut, ettei ole voinut lähteä 31.10.2018 alkavalle matkalle ilman, että lääkäri kirjoittaa hänelle mukaan vähintään kahden kuukauden edestä lääkkeitä.

31.10.2018 lähdön peruuntumisen syyksi on kerrottu lopulta A:n ripulointi juuri ennen matkaa. Tästä on lautakunnalle toimitettu 25.10.2018 päivätty lääkärinlausunto, jonka mukaan A on estynyt lähtemään lomamatkalle vakavan sairauden vuoksi 31.10.2018 alkaen. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tämä lausunto on laadittu takautuvasti A:n pyynnöstä. A:n terveysasemalle osoitetun sähköisen yhteydenoton 13.11.2018 mukaan A pyytää hoitavaa lääkäriä kirjoittamaan lausunnon matkan peruuntumisesta sekä 31.10.2018 lähtöä että 15.11.2018 lähtöä varten. 31.10.2018 lähdön A kertoo peruuttaneensa, koska häneltä irtosi hammaskruunu ja sen seurauksena koko poskihammas piti poistaa. Lisäksi hän kertoo, että lähtöä edeltävänä yönä iski ripuli.

15.11.2018 lähdön osalta A kertoo, ettei hän halua matkustaa, koska pelkää, että matkalla tapahtuu jotain kamalaa. A pyytää lääkäriä kirjoittamaan lausunnon, josta ilmenee akuutti, ennalta aavistamaton sairaus ja selkeä diagnoosi. 29.1.2019 päivätyn V-lausunnon mukaan A on alkanut ripuloimaan 30.10.2018, eikä siksi ole voinut lähteä varaamalleen matkalle. Diagnoosiksi on asetettu A09, eli Tarttuvaksi oletettu maha-suolikanavan tulehdus. Lausunnon mukaan diagnoosi perustuu A:n 13.11.2018 yhteydenotossaan kuvailemiin oireisiin. A:lla oli myös varattuna lääkäriaika 25.10.2018 yksityiselle lääkäriasemalle, jonka mukaan hän on saapunut vastaanotolle. Lisäksi hänellä on ollut aika varattuna 30.10.2018, mutta tämän hän perui lääkärin myöhästymisen vuoksi.

Lautakunta toteaa, että edellä selostetun A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ensimmäisen kerran pyytänyt lausuntoa matkan peruutumisesta 25.10.2018, eli noin kuusi päivää ennen matkalle lähtöä. A on kertonut olevansa estynyt matkustamaan äkillisen sairastumisen vuoksi. Matkan peruuntumisen syyksi A on myös maininnut vieroitushoidon sekä liian vähäisen määrän reseptilääkkeitä. Sittemmin A on kertonut, että matkalle lähdön on estänyt ripuli, joka on alkanut matkalle lähtöä edeltävänä yönä eli 30.10.2018. Myöhemmin A on kertonut ripulin alkaneen jo 25.10.2018.

Ottaen huomioon edellä todetut epäjohdonmukaisuudet matkalle lähdön estymisen syistä sekä sairauden alkamishetkestä, lautakunta katsoo tapauksessa jäävän epäselväksi, että 31.10.2018 matkan peruuntuminen olisi johtunut ehtojen tarkoittamasta lääketietieteellisesti pakottavasta syystä.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että nyt käsillä olevassa suosituksessa ei ole otettu kantaa 15.11.2018 peruutuneesta matkasta aiheutuneiden kulujen korvattuuteen. Ottaen huomioon, että A on vastineessaan esittänyt yksilöidyn korvausvaatimuksen myös 15.11.2018 peruuntuneen matkan kustannuksista, suosittaa lautakunta tältä osin vakuutusyhtiötä antamaan asiassa korvauspäätöksen.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä 31.10.2018 peruuntuneen matkan kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen