Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) oli 15.11.2018 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan joutunut perumaan matkansa Thaimaahan 15.11.2018. A:n aikomuksena oli olla matkalla useamman kuukauden ajan. A oli alun perin joutunut perumaan Thaimaan matkan myös 31.10.2018 lähdölle äkillisen vatsataudin vuoksi. Vahinkoilmoituksessaan A toteaa, että hän joutui perumaan jälkimmäisen matkansa, koska hän huomasi, ettei hänen matkavakuutuksensa olisi ollut voimassa, koska hänen lääkärinsä mukaan hän oli ollut lääketieteellisistä syistä johtuen estynyt lähtemään matkalle 30.10.2018 alkaen. 20.11.2018 päivätyssä lisäselvityksessä A toteaa myös, että hänen omalääkärinsä olisi suostunut myöntämään hänelle hänen tarvitsemiaan mielialalääkkeitä vain kuukauden ajaksi ja näin ollen hän olisi joutunut olemaan matkallaan jopa kaksi kuukautta ilman lääkkeitään. Myös tämän takia matkustaminen oli mahdotonta.

Tämän jälkeen A on toimittanut yhtiöön vahinkoilmoituksensa liitteiksi vielä useita lisäselvityksiä ja lisäkirjelmiä, joissa hän toistaa korvausvaatimuksensa ja kertoo näkemyksensä häntä hoitaneen lääkäri B:n toiminnan epäasiallisuudesta. Lisäselvityksessä 3.12.2018 A kertoo vielä, että 31.10.2018 matkan estänyt vatsatauti on saattanut johtua ruokamyrkytyksestä, jonka aiheuttaja on mahdollisesti ollut ruokakauppojen myymä ns. tarratarjousruoka. 7.12.2018 lisäselvityksessä A tarkentaa, että hän käynyt myös yksityislääkärin vastaanotolla 25.10.2018. Vatsaflunssa oli alkanut ennen tätä ja A oli huonossa kunnossa sekä voimaton.

A haki korvausta peruuntuneesta matkastaan matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se katsoi, ettei matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista voida suorittaa korvausta A:n matkavakuutuksen perusteella. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, että käytätettävissä olevasta selvityksestä käy ilmi, että A:n matka on peruuntunut, kun vakuutettu ei ole itse ollut halukas lähtemään matkalle.  A on itse pyytänyt lääkäriltä lausuntoa matkan peruuntumista varten. Hoitotiedot sekä viestit myös kertovat, ettei A:n sairastuminen mahatautiin ole ollut äkillistä vaan jo pidempiaikainen ongelma. Lisäksi tämä on ollut itseaiheutettua pilaantuneella ruoalla. Vakuutusyhtiön mukaan myöskään lääkkeiden liian vähäinen määrä matkaa kohden ei ole vakuutusehtojen mukainen syy matkan peruuntumisen korvaukselle.

Sisäisen muutoksenhakuelimensä antamassa päätöksessä vakuutusyhtiö toteaa vielä, että A on antanut käsittelyn eri vaiheissa erilaisia syitä, miksi hän ei ole voinut lähteä matkalleen heti 31.10.2018 ja sittemmin myös 15.11.2018. Ensinnä A on katsonut matkan peruuntumisen olevan hänen lääkärinsä syytä, kun lääkäri ei ollut valmis kirjoittamaan A:lle reseptiä hänen pyytämälleen määrälle PKV-lääkkeitä. Myöhemmin A on kertonut, ettei tämä ole ollut peruuntumisen syy. Yhtiö toteaa, että A:lla on todettu pitkäaikainen bentsodiatsepiiniriippuvuus. Vakuutusyhtiölle on myös toimitettu terveysaseman potilaskertomusmerkintöjä syksyltä 2018 joista käy ilmi, että A on yrittänyt pyytää lääkäriltä todistusta, josta ilmenisi jokin äkillinen ja ennalta arvaamaton syy matkan peruuttamiselle.

Näin ollen yhtiö katsoo, että matkan peruuntuminen 31.10.2018 ei ole vakuutuksesta korvattava, koska luotettavaa näyttöä sellai­sesta peruuntumisen syystä, joka olisi vakuutuksesta korvattava, ei ole. Selitykset matkan peruuntu­misen syystä ovat moninaiset. Lisäksi yhtiö toteaa, että matka, jonka piti alkaa 15.11.2018, oli varattu 7.11.2018 eli sen jälkeen, kun A oli ilmoittanut peruuntumisen aiheuttaneen sairauden jo alkaneen. Vaikka tämä syy hyväksyttäisi ensimmäisen matkan peruuttamisen syyksi, niin jälkimmäinen matka, josta on haettu korvausta, olisi silloin varattu peruuntumisen syyn jo ilmettyä, eikä sellainen ole ehtojen mukaan korvattavaa.

Kaikilla edellä esittämillään perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei A ole esittänyt luotettavaa näyttöä vakuutuksesta korvattavasta syystä ja näin ollen korvausta ei voida maksaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja sen useissa lisäkirjelmissä A toistaa vaatimuksensa matkan peruuntumisen korvaamisesta. A toteaa ensinnä, ettei peruutuminen johtunut itseaiheutetusta ruokamyrkytyksestä. A ei syö pilaantunutta ruokaa, vaan ainoastaan sellaista ruokaa, jossa on ”parasta ennen” päivämäärä mennyt.

A toteaa, että hän on ajautunut tähän tilanteeseen lääkärin välinpitämättömyyden vuoksi. A kertoo varanneensa matkan Thaimaahan 31.10 – 28.12.2018. 25.10.2018 A kertoo saaneensa vatsataudin, eikä hän päässyt ripulin vuoksi terveysasemalle. Terveysaseman hoitaja oli kuitenkin luvannut, että lääkäri kirjoittaa A:lle lausuman matkan peruuntumisesta. Lääkärin tekemä lausunto oli kuitenkin puutteellinen, eikä matkan peruuntumista korvattu tästä syystä. A kertoo myös ryhtyneensä toimiin lääkärin epäasiallisen toiminnan vuoksi.

Sittemmin toimittamassaan lisäkirjelmässä A kertoo, että hän oli varannut ajan yksityiselle lääkäriasemalle 30.10.2018. Toisessa lisäkirjelmässään A kertoo myös vatsataudin alkaneen vasta 30.10.2019, eli ensimmäistä lähtöä edeltävänä päivänä.

Valituksessaan A selventää vielä, miksi hän on hakenut korvausta saman matkan peruuntumisesta myös kahdelta muulta vakuutusyhtiöltä. Tarkoitus oli ensisijaisesti käyttää muuta vakuutusta kuin hänen itse ottamaansa matkavakuutusta, mutta nyt korvattavuudesta on riitaa kaikkien yhtiöiden kanssa. Kaksi vaihtoehtoista lähtöpäivää puolestaan johtuu siitä, että myöhempää 15.11.2018 alkavaa matkaa varatessaan A oli olettanut olevansa jo kunnossa. Hän ei kuitenkaan uskaltanut lähteä myöskään jälkimmäiselle matkalle, koska hän oletti olleensa vielä matkustuskiellossa 25.10.2018 päivätyn lääkärinlausunnon vuoksi.

A toteaa valituksessa myös varanneensa vielä yhden matkan Thaimaahan, mutta senkin hän joutui perumaan lopulta akuutin virtsaummen vuoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumien kulun sekä asian korvauskäsittelyn vakuutusyhtiössä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa asiassa annettuun korvauspäätökseen sekä sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisuun ja toistaa niissä esitetyn kantansa perusteluineen. Käsillä olevassa asiassa ei vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ole edelleenkään esitetty mitään sellaista, jonka perusteella yhtiö katsoisi aiheelliseksi muuttaa asiassa annettua päätöstä.

Selvyyden vuoksi vakuutusyhtiö toteaa vielä, että A:n valituksessa mainitsema kolmannen matkan peruuntuminen on edelleen käsittelyssä vakuutusyhtiössä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n matkan peruuntuminen aiheutunut pakottavasti hänen sairastumisestaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Yleisten sopimusehtojen 11.1 mukaan korvauksenhakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 8.2.1 mukaan peruuntumisena korvataan matkan alkamisen estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti
- vakuutetun äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta
- lähisukulaisen tai puolison lähisukulaisen vakavasta, odottamattomasta ja äkilli­sestä sairastumisesta, vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta
- yhteiselle matkalle lähdössä olevan matkaseurueen jäsenen vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta
- yhteiselle matkalle lähdössä olevan matkaseurueen jäsenen lähisukulaisen tai yh­teiselle matkalle lähdössä olevan matkaseurueen jäsenen puolison lähisukulaisen vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta sekä sen syistä. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuksesta matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on, että peruuntumisen syynä on vakuutetun äkillinen ja odottamaton sairaus sekä se, että sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Syyn pakottavuutta arvioidaan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein ja korvausasian käsittelyä varten on korvauksenhakijan toimitettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen yhtiön vastuun selvittämiseksi. Myös vakuutussopimuslain mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksen antajalle sellaiset tiedot, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyttää.

Matkan peruuntuessa tarvitaan esimerkiksi lääketiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudesta ja näkemys matkustuskyvystä eli esimerkiksi lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi muun muassa lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Arvio riittävästä selvityksestä ja selvityksen luonteesta on kuitenkin tehtävä aina kyseisen tapauksen olosuhteet huomioiden.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se ei ole ratkaisukäytännössään edellyttänyt, että korvauksen hakijan on pystyttävä esittämään nimenomaan lääkärinlausunto peruuntumisen syystä, etenkin jos kyseessä on ollut äkillinen ja raju vatsatauti juuri ennen matkan alkamista ja sairauden alkaminen sekä lääketieteellinen pakottavuus on muutoin luotettavasti osoitettu. Muun muassa tapauksissa VKL 467/16 (2016) ja VKL 357/15 (2015) lautakunta piti uskottavana ja luotettavana vakuutetun johdonmukaista kertomusta taudin kulusta ja peruuntumisen syystä ja suositti näin ollen vakuutusyhtiötä korvaamaan matkan peruuntumisesta aiheutuneet kustannukset

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia sille toimitetun kirjallisen aineiston perusteella. Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A on joutunut ensin perumaan 31.10.2018 lähdölle varatun matkan ja sittemmin myös 15.11.2018 lähdölle varatun matkansa. Molempien lähtöjen osalta paluu olisi ollut 28.12.2018. Tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n matkojen peruuntuminen aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pakottavasti hänen sairastumisestaan.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on ollut 23.10.2018 lääkäriasemalle yhteydessä reseptiensä uusimiseksi tulevaa matkaansa varten. A on halunnut kolmen kuukauden lääkkeet mukaansa. Lääkäri ei ole suostunut kirjoittamaan niin suurta lääkemääräystä. Diagnoosiksi on lausunnossa asetettu F19.24 eli lääkeaineiden aiheuttama aktiivinen riippuvuusoireyhtymä. 25.10.2018 terveydenhuollon kirjaaman A:n etäkontaktin mukaan A on pyytänyt lääkäriä kirjoittamaan sellaisen lausunnon, jonka mukaan A:n matkan peruuntuminen johtuu äkillisestä sairastumisesta ja toisin sanoen vieroitushoidosta. A on myös muun muassa vahinkoilmoituksensa liitteissä ilmaissut, ettei ole voinut lähteä 31.10.2018 alkavalle matkalle ilman, että lääkäri kirjoittaa hänelle mukaan vähintään kahden kuukauden edestä lääkkeitä.

31.10.2018 lähdön peruuntumisen syyksi on kerrottu lopulta A:n ripulointi juuri ennen matkaa. Tästä on lautakunnalle toimitettu 25.10.2018 päivätty lääkärinlausunto, jonka mukaan A on estynyt lähtemään lomamatkalle vakavan sairauden vuoksi 31.10.2018 alkaen. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tämä lausunto on laadittu takautuvasti A:n pyynnöstä. A:n terveysasemalle osoitetun sähköisen yhteydenoton 13.11.2018 mukaan A pyytää hoitavaa lääkäriä kirjoittamaan lausunnon matkan peruuntumisesta sekä 31.10.2018 lähtöä että 15.11.2018 lähtöä varten. 31.10.2018 lähdön A kertoo peruuttaneensa, koska häneltä irtosi hammaskruunu ja sen seurauksena koko poskihammas piti poistaa. Lisäksi hän kertoo, että lähtöä edeltävänä yönä iski ripuli.

15.11.2018 lähdön osalta A kertoo, ettei hän halua matkustaa, koska pelkää, että matkalla tapahtuu jotain kamalaa. A oli pyytänyt lääkäriä kirjoittamaan lausunnon, josta ilmenisi akuutti, ennalta aavistamaton sairaus ja selkeä diagnoosi. 29.1.2019 päivätyn V-lausunnon mukaan A on alkanut ripuloimaan 30.10.2018, eikä siksi ole voinut lähteä varaamalleen matkalle. Diagnoosiksi oli asetettu A09, eli Tarttuvaksi oletettu maha-suolikanavan tulehdus. Lausunnon mukaan diagnoosi perustui A:n 13.11.2018 yhteydenotossaan kuvailemiin oireisiin. A:lla oli myös varattuna lääkäriaika 25.10.2018 yksityiselle lääkäriasemalle, jonka mukaan hän on saapunut vastaanotolle. Lisäksi hänellä on ollut aika varattuna 30.10.2018, mutta tämän hän perui lääkärin myöhästymisen vuoksi.

Lautakunta toteaa, että edellä selostetun A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ensimmäisen kerran pyytänyt lausuntoa matkan peruutumisesta 25.10.2018, eli noin kuusi päivää ennen matkalle lähtöä. A on kertonut olevansa estynyt matkustamaan äkillisen sairastumisen vuoksi. Matkan peruuntumisen syyksi A on myös maininnut vieroitushoidon sekä liian vähäisen määrän reseptilääkkeitä. Sittemmin A on kertonut, että matkalle lähdön on estänyt ripuli, joka oli alkanut matkalle lähtöä edeltävänä yönä eli 30.10.2018. Myöhemmin A on kertonut ripulin alkaneen jo 25.10.2018.

Ottaen huomioon edellä todetut epäjohdonmukaisuudet matkalle lähdön estymisen syistä sekä sairauden alkamishetkestä, lautakunta katsoo tapauksessa jäävän epäselväksi, että 31.10.2018 matkan peruuntuminen olisi johtunut ehtojen tarkoittamasta lääketietieteellisesti pakottavasta syystä.

15.11.2018 lähdön osalta lautakunta viittaa 13.11.2018 päivättyyn terveydenhuollon sähköiseen yhteydenottoon, jossa A on itse kertonut, ettei hän halunnut matkustaa, koska hän pelkäsi matkalla tapahtuvan jotain pahaa. Lautakunta toteaa, että vakuutetun kokema ahdistus tulevasta matkasta ei ole vakuutusehtojen tarkoittama äkillinen sairastuminen, joka pakottavasti estää matalle lähtemisen. Näin ollen Vakuutuslautakunta toteaa, ettei käsillä olevassa tapauksessa myöskään ole osoitettu A:n 15.11.2018 alkavaksi tarkoitetun matkan peruuntuneen vakuutusehtojen mukaisesta syystä.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä lopuksi, että asian käsittelyn ollessa vakuutusyhtiössä kesken, ei tässä ratkaisusuosituksessa oteta kantaa A:n virtsaummen vuoksi peruuntuneen matkan peruuntumiskulujen korvattavuuteen.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen