Tapahtumatiedot
A (s. 1974) on vakuutettuna yrityksen ottamassa sairauskuluvakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja vamman tutkimus- ja hoitokuluja. Ortopedi suositteli 4.12.2019 A:lle oikean lonkan nivelrikosta johtuvien oireiden helpottamiseksi lonkan tähystystä. Toimenpiteeseen pyydettiin vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta.
Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, että kulujen korvattavuus vakuutuksesta edellyttää, että kyseessä on tilan selvittämiseen tai hoitamiseen lääketieteellisesti välttämätön ja yleisesti hyväksytty tutkimus tai hoito. Yhtiön mukaan lonkan tähystysleikkaus ei nykyisen lääketieteellisen tutkimusnäytön perusteella ole vaikuttava nivelrikon hoitomuoto. Näin ollen kyseessä ei ollut myöskään vakuutusehtojen tarkoittama lääketieteellisesti välttämätön toimenpide. Haettua maksusitoumusta ei myönnetty.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että lonkan tähystystoimenpiteeseen myönnetään maksusitoumus. Kantansa tueksi A viittaa häntä tutkineen ortopedin lausuntoon asiassa. Tähystysleikkauksen avulla on mahdollista parantaa toimintakykyä ennen tekonivelleikkausta ja välttää sairauspoissaoloja.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 7.9.2018, 11.9.2018, 14.9.2018 ja 4.12.2019 sekä sairauskertomusteksti 4.12.2019.
Fysiatrin laatiman E-lausunnon 7.9.2018 mukaan A on tullut tutkittavaksi 6 kuukautta jatkuneen oikean lonkan seudun kivun vuoksi. A:lle on ohjelmoitu kivun syyn selvittämiseksi magneettitutkimus. Radiologin E-lausunnon 11.9.2018 mukaan tutkimuksessa on todettu alkavaan nivelrikkoon viittaavat muutokset oikeassa lonkassa. Fysiatrin E-lausunnon 14.9.2018 mukaan A:lla on epäilty magneettikuvauksen perusteella alkavan nivelrikon lisäksi ahdaslonkkaoireyhtymää (FAI). A on ohjattu fysioterapiaan ja suunniteltu lonkkanivelen sisäistä injektiota mikäli oireet eivät helpota.
Ortopedin E-lausunnon 4.12.2019 mukaan lonkkavaiva on jatkunut kroonisena, ja oireissa on ollut muutaman kuukauden pahenemisjakso. Lonkassa ei ole yösärkyä, mutta liikkuessa ilmenee kipua nivusen alueella jopa kävellessä ja kyykistyminen on hankalaa. Syyskuussa 2019 on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu lonkkanivelen nivelrikon eteneminen ja rustoreunuksen repeämämuutos. A on toivonut leikkaushoitoa. A:n nuoren iän vuoksi on tekonivelleikkauksen sijaan suositeltu lonkan tähystystä, jolla saataisiin väliaikaista helpotusta oireisiin.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on todettu oikean lonkan nivelrikkokehitystä ja oireisto on hankaloitunut vuoden seurannan aikana. A:n liikkuminen sujuu normaalisti, lonkan liikeala on vielä kohtalaisen hyvä eikä lepokipua esiinny. Leikkaushoito eli tekonivelen asettaminen ei siten ole vielä aiheellinen. Lonkan tähystystä ei voida pitää nivelrikon hoidossa aiheellisena toimenpiteenä. A:lla todetun nivelrikon hoidossa normaali liikkuminen ja kuormittaminen sekä liikelaajuuksien ylläpitäminen ja tarvittaessa fysioterapia sekä tulehduskipulääkitys ovat riittävät.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suositeltu lonkan tähystystoimenpide korvata sairausvakuutuksesta lonkan nivelrikon hoitona.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yrityksen sairausvakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan R280.5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)
Asian arviointi
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutuksen ehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunta katsoo, että ehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta katsoo edelleen, että arvioinnissa tulee pitää lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia.
Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan lonkan tähystyksen vaikuttavuudesta primaarisen nivelrikon hoitomuotona ei ole vertailevaa tutkimusnäyttöä. Toimenpidettä näytetään käytettävän enemmän lonkan epäselvien kiputilojen diagnostiikkaan ja hoitoon kuin varsinaisen nivelrikon hoitoon. Koska rajankäynti nuoren potilaan primaarisen ja sekundaarisen (CAM/FAI-tyyppinen ns. epäkeskolonkka) nivelrikon osalta on edelleen jossain määrin avoin, lonkan tähystys saattaa näillä potilailla tulla kyseeseen jälkimmäisen ryhmän hoitomuotona, mutta näyttö asiasta puuttuu.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lla on syksyllä 2018 todettu alkava oikean lonkan nivelrikko tai mahdollisesti ns. ahdas lonkka (FAI). Lonkan oireet ovat vuoden mittaisessa seurannassa pahentuneet ja nivelrikkomuutokset edenneet. A:lle on 4.12.2019 esitetty lonkan tähystystä, ns. puhdistustoimenpidettä. Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, ettei A:lle suositeltu lonkan tähystys ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi