Tapahtumatiedot

Asiakas satutti oikean nilkkansa lumitöyssyyn lunta kolatessaan 26.12.2016. Oikea nilkka vääntyi ja asiakas kaatui vasemman jalkansa päälle. Tapaturman jälkeen oikea kantapää ja vasen polvi, nilkka sekä reisi kipeytyivät. Sittemmin oikea nilkka on jäänyt oireiseksi. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta oikean nilkan pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö viittasi 4.12.2019 annetussa päätöksessään tapahtumatietoihin ja asiassa aiemmin annettuihin päätöksiin ja katsoi, ettei asiakkaan oikean nilkan oireilu liity 26.12.2016 sattuneeseen tapaturmaan eikä tapaturmasta siten voida katsoa jääneen pysyvää haittaa.

Asiaa on käsitelty FINEssä aiemmin hoitokulujen osalta asianumerolla FINE-006467. Aikaisemmassa ratkaisusuosituksessaan FINE katsoi, ettei asiakkaan nilkan hoitotarve 9.8.2017 jälkeen ole syy-yhteydessä 26.12.20016 sattuneeseen tapaturmaan. Fysioterapiaa koskevan korvaushakemuksen osalta FINE totesi vielä, ettei fysioterapia tulisi muutenkaan korvattavaksi, koska tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan fysikaalista hoitoa voidaan korvata vain leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen, eikä sellaisesta ollut nyt kyse.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas kertaa valituksessaan tapahtumatiedot ja vaatii, että pysyvästä haitasta suoritetaan korvausta haittaluokka 4 mukaan. Asiakas katsoo lisäksi, että nilkka vaatii hoitoa edelleen ja hoidon tarve johtuu tapaturmasta.

Lisäkirjeissään asiakas kertaa vielä tapahtuman ja ilmoittaa, ettei ole tyytyväinen vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakkaan mukaan oikeassa nilkassa on tapaturman seurauksena selkeä lääketieteellinen haitta ja se vaatii jatkuvasti kuntoutusta.

Asiakas on toimittanut FINElle 2.12.2019 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan oikeaan nilkkaan on jäänyt ulkorotaatio ja vaikea pronaatiotaipumus.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat mm. kohtuulliset tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen, lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Yhtä tapaturmaa kohden korvataan enintään yksi, enintään 15 hoitokertaa sisältävä hoitojakso. Hoitokulukorvausta ei makseta kuntoutuksesta eikä fysikaalisesta hoidosta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja fysikaalisen hoidon kustannuksia.

Vakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10%).  (…)

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan märittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittarahakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneeksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

1. Käsittelyratkaisu

Asiakas on vaatinut korvausta oikean nilkan hoitokuluista ja pysyvästä haitasta. FINE on 4.5.2018 antanut asiassa ratkaisusuosituksen hoitokulujen osalta (asianumero FINE-006467) ja katsonut, että nilkan hoidon tarve ei enää 9.8.2017 jälkeen ole johtunut tapaturmasta.

FINEn toiminnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 12 §:n mukaan FINE käsittelee ratkaisemansa asian uudelleen, jos siihen on painava syy. Painavia syitä voivat olla ratkaisun perustuminen selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen taikka ilmeisen väärään lain soveltamiseen tai se, että ratkaisua tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe. Asianosaisille ilmoitetaan uudesta käsittelystä. Toimiston riidanratkaisusta vastaava henkilö voi korjata toimiston ratkaisussa olevan ilmeisen kirjoitus- tai laskuvirheen tai muun niihin verrattavan selvän virheen tai päättää jo ratkaistun asian uudesta käsittelystä.

FINE toteaa, ettei asiakkaan valituksesta ilmene mitään sellaista uutta selvitystä, joka antaisi aiheen arvioida asiaa aiemmasta poikkeavalla tavalla. Pelkästään se, että riidan osapuolena oleva taho on eri mieltä asian lopputuloksesta, ei muodosta syytä asian käsittelemiseksi uudelleen. FINE ei ota asiaa hoitokulujen osalta uuteen käsittelyyn. Tässä ratkaisusuosituksessa otetaan siten kantaa vain kysymykseen pysyvästä haitasta.

2. Pysyvä haitta

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa 26.12.2016 sattuneen tapaturman seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutuksessa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan todetaan olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu puolestaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilun on katsottava olevan seurausta itse tapaturmasta.

Asiakkaalle on 26.12.2016 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on satuttanut oikean nilkkansa lumitöyssyyn, jolloin oikea nilkka on vääntynyt ja asiakas on kaatunut vasemman jalkansa päälle. Asiaa on käsitelty FINEssä aiemmin hoitokulujen osalta. Aikaisemmassa ratkaisusuosituksessaan FINE katsoi, ettei asiakkaan nilkan hoitotarve 9.8.2017 jälkeen ole syy-yhteydessä 26.12.20016 sattuneeseen tapaturmaan, vaan magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat ennen vahinkotapahtumaa, pitkän ajan kuluessa kehittyneitä rakenteiden rappeumista johtuvia muutoksia.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa 4.5.2018 annettuun ratkaisusuositukseen ja katsoo, ettei asiakkaalle voida 26.12.2016 sattuneen tapaturman seurauksena todeta aiheutuneen korvattavaa pysyvää haittaa. Nilkan pitkittynyt oireilu johtuu tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määriteltyjen korvausetuuksien mukaisesti. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen