Uppgifter om händelseförloppet
Enligt skadeanmälan daterad 14.6.2017 storstädade kunden (f. 1947) och hennes make hemma i juni 2016. När en soffa lyftes slog den ordentligt mot kundens mun och skadade en framtand i överkäken. Ersättning för tandvårdskostnaderna söktes från kundens privata olycksfallsförsäkring.
Försäkringsbolaget gav 3.10.2017 en betalningsförbindelse där bolaget förband sig att ersätta kunden för vård enligt en 19.6.2017 daterad vårdplan. Betalningsförbindelsen användes inte. Kunden uppsökte en annan tandläkare våren 2018 och sökte ersättning enligt en ny vårdplan och ett nytt kostnadsförslag. I ett beslut som gavs 24.5.2018 vägrade försäkringsbolaget att ersätta vården. Enligt försäkringsbolaget hörde kundens vårdbehov inte ihop med olycksfallet. Försäkringsbolaget ansåg att vårdbehovet hade i huvudsak sjukdomsrelaterade orsaker. Försäkringsbolaget hänvisade till ett 17.5.2018 daterat tandläkarutlåtande, enligt vilket parodontit hade konstaterats hos kunden.
Kundens yrkanden hos FINE och tjänsteleverantörens ståndpunkt
Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och anhåller om att FINE ger en beslutsrekommendation i ärendet.
Kunden berättar att hon fick en betalningsförbindelse för vården för tand d. 21. På basis av den information hon fick från försäkringsbolaget var betalningsförbindelsen i kraft utan tidsbegränsning. På grund av att tandläkaren i fråga avslutade sin verksamhet samt av personliga skäl blev det dröjsmål med den planerade tandvården. Kunden gick senare till en annan tandläkare och fick en ny vårdplan. Slutligen vårdades tanden på en tredje tandvårdsmottagning under 2019 och 2020.
I sitt beslut hävdar försäkringsbolaget att det har konstaterats parodontit hos kunden. Enligt kunden stämmer inte den parodontitdiagnos som anges i det 17.5.2018 daterade utlåtandet. Kunden hänvisar till senare patientjournaler och konstaterar att hon inte har haft parodontit. Det har varit var i tandköttet på grund av olycksfallet.
Kunden anser att vårdbehovet är en följd av olycksfallet i juni 2016 och yrkar på att hela kostnaden för tandvården ersätts.
Försäkringsbolaget anser fortfarande att dess ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren. Kunden har inte lagt fram någon ny utredning till stöd för klagomålet. Försäkringsbolaget upprepar motiveringen i det 24.5.2018 daterade beslutet.
Ytterligare konstaterar försäkringsbolaget att betalningsförbindelsen som gavs 3.10.2017 var i kraft i tre månader från utskrivet datum. Betalningsförbindelsen användes aldrig. Däremot fick försäkringsbolaget ett nytt tandläkarutlåtande av en annan tandläkare daterat 17.5.2018. Utlåtandet innehöll en ny vårdplan inklusive ett nytt kostnadsförslag. Enligt utlåtandet hade parodontit konstaterats hos kunden. I och med att kunden konstaterades ha parodontit ha försäkringsbolaget ansett att det är mer sannolikt att den lösa framtanden berodde på den konstaterade tandsjukdomen än det att kunden slagit munnen mot soffan i juni 2016.
Då kunden efter ett år från skadefallet kontaktade tandläkaren hade tand d. 21 en långt framskriden stödjevävnadssjukdom och tandens prognos var redan då oförutsägbar. Även kundens andra framtänder drabbats av kronisk stödjevävnadssjukdom som är ett tecken på omfattande parodontit. Parodontit framskrider långsamt och till slut är det inte ovanligt att tänderna förflyttar sig, till följd av infektion och stödjevävnadsförstöring i käkbenet.
Försäkringsbolaget anser att det inte bör rekommenderas att beslutet ändras.
Sakkunnigutlåtande
FINE har bett att få ett sakkunnigutlåtande i ärendet av specialisttandläkaren i munkirurgi Jouko Piironen. Piironen har hänvisat till de utredningar som getts in till FINE och konstaterat att enligt intyget / vårdsförslaget daterat 19.6.2017 har kundens vänstra mellersta framtanden i överkäken (d. 21) vickat. Det har kommit var ur tandköttsfickan och tandköttsfickan har varit 10–12 mm vilket innebär att den har nått nästan till tandrotens spets.
Av handlingarna att döma och särskilt enligt den 10.6.2019 tagna röntgenbilden av framtänderna i övre käken är det ostridigt att kunden har parodontit, en kronisk inflammation i de parodontala vävnaderna (tandens stödjevävnader). Utgående från röntgenbilden kan man konstatera att tand d. 21 har rotfyllts och uppvisar en omfattande inflammationsförändring som förenar av parodontiten orsakad benvävnadsförlust längs tandrotens sidor med s.k. periapikal inflammationsförändring runt rotspetsen. Delvis saknas benvävnad längs hela roten. Vad de tänder som omger tand d. 21 beträffar har tand d. 22 förlorat benvävnad ända ner till mer än halva roten, och i tand d. 11 förekommer benvävnadsförlust ställvis åtminstone till halva roten.
Eftersom parodontitförändringar och benvävnadsförlust utvecklas tämligen långsamt och det på en röntgenbild som tagits 2019 redan kan konstateras relativt grava benvävnadsförändringar även i de angränsande tänderna (dd. 11, 22) är det synnerligen sannolikt att benvävnadsförlust förekom i tand d. 21 redan vid tiden för skadefallet.
Att soffan slagit mot en tand är en mycket diffus skademekanism. Enligt Piiroinen är det således svårt att ta ställning till om slaget möjligen skulle ha kunnat ha någon som helst bidragande andel i inflammationsförändringarna eller i att de förvärrats.
I den vård som anges i vårdförslagen som getts 2017–2019 är det inte fråga om behandling för det skadefall som inträffade år 2016 utan om behandling av kroniska inflammationsförändringar (parodontit och periapikal inflammationsförändring).
Avtalsvillkor och lagstiftning
Enligt punkt 71.1.1 i de försäkringsvillkor som tillämpas på försäkringen och som trädde i kraft 1.1.2016 avses med olycksfall en plötslig, yttre händelse, varigenom den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada.
Enligt villkorspunkt 71.2.1 ersätts inte av olycksfall oberoende sjukdom, men, kroppslyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen, fastän de skulle ha varit symtomfria före olycksfallet.
Beslutsrekommendation
I ärendet är det fråga om att bedöma huruvida kostnaderna för kundens tandvård ska ersättas från privata olycksfallsförsäkringen.
FINE konstaterar att försäkringsbolagets ersättningsskyldighet och dess omfattning bestäms utifrån vad som överenskommits i försäkringsavtalet, dvs. i försäkringsbrevet, försäkringsvillkoren och eventuella andra avtalshandlingar.
En allmän förutsättning för att ersättning ska betalas från en privat olycksfallsförsäkring är att det tillstånd som ligger till grund för ersättningsanspråket kan konstateras ha ett medicinskt orsakssamband med olycksfallet. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet i första hand åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. Däremot kan orsakssambandet inte anses vara bevisat bara utgående från ett tidsmässigt samband, dvs. enbart på basis av att symtomen har uppkommit efter den skada som beskrivits.
I det aktuella försäkringsavtalet uttrycks det ovan beskrivna kravet på orsakssamband i punkt 71.2.1 i försäkringsvillkoren. Enligt den ersätts inte sjukdom eller men som är oberoende av ett olycksfall även om de varit symtomfria före olycksfallet.
Enligt den utredning som getts in till FINE städade kunden hemma hos sig i juni 2016. I samband med städningen slog hon sin mun mot en soffa och skadade en framtand i överkäken. Enligt tandläkarintyget daterat 19.6.2017 vickade kundens tand d. 21. Det kom var ur tandköttsfickan och tandköttsfickan var 10–12 mm djup. Försäkringsbolaget gav 3.10.2017 en betalningsförbindelse där bolaget förband sig att ersätta kunden för vård enligt den 19.6.2017 daterade vårdplanen. I betalningsförbindelsen stod att den är i kraft tre månader från dateringen och att den gäller den vården som definieras i betalningsförbindelsen. Kunden använde inte betalningsförbindelsen. I stället gick hon till en annan tandläkare i maj 2018 och ansökte om ett nytt betalningsförbindelse. Enligt en ny vårdplan daterad 17.5.2018 skulle behandlingen utföras med en tandbrygga. 10.6.2019 gick kunden till en tredje tandläkare som gav 16.12.2019 ännu en ny vårdplan enligt vilken behandlingen skulle göras med ett implantat.
FINE hänvisar till de tillgängliga medicinska utredningarna och till det sakkunnigutlåtande som specialisttandläkare Jouko Piironen gett FINE och konstaterar att i den vård som anges i vårdförslagen är det inte fråga om behandling för det skadefall som inträffade år 2016. Av den 10.6.2019 tagna röntgenbilden framgår tydligt att kunden har haft parodontit, en kronisk inflammation i de parodontala vävnaderna. Tand d. 21 har varit rotfyllts sedan tidigare och uppvisat redan år 2019 en omfattande inflammationsförändring som förenat av parodontiten orsakad benvävnadsförlust längs tandrotens sidor med s.k. periapikal inflammationsförändring runt rotspetsen. Av röntgenbilden framgår även att tänderna bredvid hade inflammationsförändringar. Tand d. 22 hade förlorat benvävnad ända ner till mer än halva roten. I tand d. 11 hade förekommit benvävnadsförlust ställvis åtminstone till halva roten.
FINE konstaterar att både parodontitförändringar och benvävnadsförlust utvecklas relativt långsamt. Med tanke på att det redan i juni 2019 ha konstaterats förhållandevis grava benvävnadsförändringar i tand d. 21 samt i de angränsande tänderna d. 11 och d. 22 är det sannolikt att benvävnadsförlust funnits i tand d. 21 redan när skadefallet inträffade i juni 2016.
Att vård av ett visst slag är odontologiskt motiverad betyder inte att försäkringsbolaget är skyldigt att ersätta kostnaderna för den. Från kundens olycksfallsförsäkring kan vårdkostnader ersättas till den del de orsakats av olycksfall och i övrigt är ersättningsgilla enligt försäkringsvillkoren. Enligt FINE:s bedömning är ett orsakssamband mellan det i juni 2016 inträffade olycksfall och det senare behovet av tandvård osannolikt.
På de grunder som nämns ovan och på basis av den tillgängliga utredningen anser FINE att försäkringsbolagets ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren.
Slutresultat
FINE rekommenderar ingen ändring i ärendet.
FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Laine
Föredragande Sternhufvud