Haku

FINE-026074

Tulosta

Asianumero: FINE-026074 (2021)

Vakuutuslaji: Lainaturvavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.04.2021

Kuinka suuri pysyvä haitta vahinkotapahtumista oli aiheutunut? Kaksi vahinkotapahtumaa. Aivovamman jälkitilan. Niskavamma. Syy-yhteys.

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1979) on sopinut vuonna 2012 lainaturvavakuutuksesta, joka sisältää muun ohella vakuutusturvan tapaturmaisen pysyvän haitan varalta. A:lle sattui 8.9.2013 vahinkotapahtuma, jossa kovassa vauhdissa ollut hevonen osui häneen. Hänelle sattui myös 3.9.2014 vahinkotapahtuma, jossa hän putosi hevosen selästä. A:lla on myöhemmin lääketieteellisessä selvityksessä kuvattu neuropsykologinen oirekuva ja hänelle on arvioitu olevan niskan alueen vamman jälkitilasta aiheutuvia oireita.  

A haki lainaturvavakuutuksesta tapaturmaisen pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvauksen maksamisesta. Yhtiön antamassa päätöksessä todetaan, että vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapahtumasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 prosenttia sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan eli vastata haittaluokkaa 10. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle on lääketieteellisen selvityksen perusteella jäänyt haittaluokkaa neljä tai viisi (4-5) vastaava aivovamman jälkitilana ilmenevä pysyvä haitta. Toisen vahinkotapahtuman jälkeen A:n molemmista vahinkotapahtumista aiheutuva kokonaishaitta on arvioitavissa haittaluokan kahdeksan (8) mukaiseksi. Päätöksen mukaan korvauksen maksaminen edellyttää, että yhden tapaturman perusteella muodostuu vähintään haittaluokan 10 mukainen pysyvä haitta. Korvauksen maksamisen edellytykset eivät täyty. 

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen maksamista. Valituksen mukaan A:lle on aiheutunut molemmissa vahinkotapahtumissa aivovamma, niskan retkahdusvamma ja osittainen selkäydinvamma. Vahinkotapahtuman 8.9.2013 jälkeen A on ollut hetken maassa reagoimattomana, kärsinyt pahoinvoinnista ja hänellä on selkeä muistiaukko, joka on todettu yli neljän viikon mittaiseksi. Vahinkotapahtuma 3.9.2014 on edelleen heikentänyt A:n tilaa ja pahentanut hänen oireitansa. A:n tapauksessa alkuvaiheen merkinnät ja tutkimukset ovat olleet puutteellisia. Henkilö voi saada vaikean aivovamman, jota ei voida kuvantamisella todeta. Tässä tapauksessa myös DTI-tutkimuksen löydös tukee sitä, että A:lle on aiheutunut aivovamma.

A:lle on jäänyt vahinkotapahtumista aivovamman jälkitila ja kaularankavamman jälkitila. Hänellä on todettu huomattava neuropsykologinen oireisto, tasapaino-ongelmia, epävarmuutta liikkumisessa ja kosketustunnon alenemaa. Hänellä on hermokipuja ja kehon oikeanpuolen lihasheikkoutta. A viittaa kirjelmissään häntä vuodesta 2015 alkaen tutkineiden lääkäreiden sekä psykologien antamiin lausuntoihin. Hänelle on jäänyt jo vahinkotapahtuman 8.9.2013 perusteella vähintään haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta. Vakuutuksen tarkoituksenkin huomioiden tapaturmaisen pysyvän haitan korvausperusteen tulee kuitenkin katsoa täyttyvän, jos vakuutetulle aiheuttaa vähintään haittaluokkaa vastaava pysyvä haitta yhdestä tai useammasta tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen toimitetun kirjelmän mukaan lääketieteellinen selvitys osoittaa yksiselitteisesti, että A:lle on jäänyt aivovamman jälkitila ja kaularankavamman jälkitila. A:lla on todettu vaikea neuropsykologinen oireisto.  Hänen oireistoaan ei voida selittää muulla syyllä kuin tapaturmaisilla vammoilla. Alkuvaiheen lievä aivovamma voi johtaa vaikeaan jälkitilaan. Käypä hoito-suositukselle ei tule antaa ratkaisevaa merkitystä oikeudellisessa syy-yhteysarvioinnissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Yhtiö katsoo, että A:lle ei ole aiheutunut kummastakaan vahinkotapahtumasta korvauksen suorittamisen edellytyksenä olevaa vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvää haittaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilas-kertomusmerkintöjä, selvityksiä sekä lääkärinlausuntoja ajalta 2.9.2013–24.5.2018.

Sairaankuljetuksesta 8.9.2013 annetun selvityksen mukaan hevonen oli juossut suoraan A:ta päin. A oli lentänyt selälleen suorilta jaloilta. Hevonen oli astunut vielä A:n oikean jalkapöydän päällä. A oli maannut hetken maassa reagoimatta silmät auki. Tavattaessa A ei muistanut tapahtunutta ja valitti pahoinvointia. Hän kertoi oudosta olosta päässään. Sairaanhoidon saapuessa kello 15.41 tehdyssä arvioinnissa A:n GCS-lukema oli 13 (silmät 4, puhe 4 ja liike 5). A:lle kello 16.32 tehdyssä arvioinnissa GCS-lukema oli 15.

Potilaskertomusmerkinnän 8.9.2013 mukaan A ei lääkärin vastaanotolla muistanut tapahtumia. Hän muisti olleensa tallilla ja muisti tämän jälkeiset tapahtumat. Tutkittaessa A:n neurologinen status oli ensivaiheessa normaali. A:lle tehtiin vahinkopäivänä pään tietokonetomografiatutkimus, jossa ei havaittu vammalöydöksiä. Lisäksi A:lle tehtiin myös muun muassa lannerangan röntgentutkimus, jossa ei tehty vammalöydöksiä. A:n vointi oli seurannassa hyvä. Hänellä oli hieman huimausta ja pahoinvointia. A:n kaularanka oli tutkittaessa aristamaton. A kotiutui vahinkopäivänä ja hän sai aivotärähdyksen seurantaohjeet.

Potilaskertomusmerkinnän 16.9.2013 mukaan A:n aivotärähdysoireet olivat jatkuneet. A:lle ohjelmoitiin neurologin konsultaatio. Neurologi ehdotti pään magneettitutkimuksen tekemistä viikon sisällä. A:lle on tehty [23.9.2021] perinteinen pään magneettitutkimus, jonka löydös oli normaali.

Potilaskertomusmerkinnän 10.10.2013 mukaan A:lla oli ollut edelleen päänsärkyä. Hän kuvasi itsellään olevan hitauden tunnetta ja outoa oloa. Hänelle ohjelmoitiin neuropsykologinen tutkimus.

Neuropsykologin arviota koskevan merkinnän 10.12.2013 mukaan A:lla todettiin lievää tiedonkäsittelyn hidastumista sekä työmuistiprosessoinnin ongelmia. Neuropsykologi arvioi, että koska vammasta oli suhteellisen vähän aikaa, spontaania kohentumista voisi vielä tapahtua. A:n prosessointinopeus oli lievästi hidastunut. Visuaalisessa työskentelyssä tarkkaavaisuuden ylläpito ja jakaminen sujuivat normaalisti, eikä esille tullut hahmotusvaikeuksia. Visuaalinen päättely oli hyvätasoista. Kielellisen tiedonkäsittely oli pääosin normaalia. Foneeminen sanasujuvuus jäi kuitenkin kohtalaisen niukaksi. Kielellinen työmuistikapasiteetti arvioitiin kohtuulliseksi, mutta vaativampi työmuistiprosessointi oli lievästi heikentynyt. Muistin osalta mieleen painaminen, muistista haku ja mielessä säilyttäminen sujuivat normaalisti.

Potilaskertomusmerkinnän 4.9.2014 mukaan A oli pudonnut hevosen selästä loukaten oikeaa kylkeään. Lisäksi A:lla oli ollut särkyä niskassa ja alaselässä. A:lla oli ilmennyt päänsärkyä pantamaisena, jomottavana otsan ja ohimoiden alueella. Merkinnän mukaan viitteitä aivoverenvuodosta tai aivovammasta ei ollut.

Neurologian potilaskertomusmerkinnästä 10.12.2014 ilmenevän neuropsykologista tutkimusta koskevan lausunnon mukaan A:n muistitoiminnot, kognitiivinen prosessointinopeus ja päättelytoiminnot sujuvat nyt aiempaa hieman paremmin. A:n putoaminen hevosen selästä 4.9.2014 ei ole neuropsykologisen arvion mukaan aiheutunut kognitiivisen suoriutumisen huononemista.

A hakeutui huhtikuussa 2015 neurologi B:n vastaanotolle. A:lle ohjelmoitiin aivojen DTI-traktografia ja kaularangan magneettitutkimus. DTI-traktografiassa on todettu poikkeamia. Kaularangan magneettitutkimuksessa ei tehty tapaturmaperäiseksi tulkittavia löydöksiä

Neurologi C:n kuntoutusta koskevan väliarvion 27.10.2015 mukaan A:n tila on ollut huono ja hän on ollut sairauslomalla toukokuusta 2015 alkaen. Loppuarvion 11.1.2015 mukaan A:lla on ollut [vahinkotapahtuman 8.9.2013 jälkeen] yli neljän viikon vamman jälkeinen muistiaukko muistisaarekkeineen. Tutkimuksissa A:lla on todettu laaja neuropsykologinen oirekuva, johon kuuluu kognitiivista uupumista sekä tarkkaavaisuus, toiminnanohjauksen, työmuistin vaikeuksia.  A:lla on arvioitu olevan vaikea aivovamman jälkitilaan sekä kaularangan venähdysvamman jälkitila. Neurologi C arvioi, että A hyötyisi kovasta kaularankaortoosista ja jatkuvasta lihaksia rentouttavasta lääkityksestä. A:lle suositeltiin dynaamista kaularangan magneettitutkimusta ja kuntoutusta. A:lla arvioitiin olevan merkittävä atlantoaksiaalinen sijoiltaanmenotaipumus.

A oli 14.3.2016 neurologi B:n arviossa. Potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n keskeisiä oireita olivat väsyvyys, keskittymisvaikeudet, muistin epävarmuus, toiminnanohjauksen häiriöt, ärtyvyys, ajan hahmottamisen vaikeus sekä lievät kielelliset häiriöt.

A:lle tehtiin keskussairaalassa neuropsykologinen tutkimus 3.6.2016. Siinä A:n kognitiivinen suoriutuminen vastasi pääosin joulukuuhun 2013 tilannetta. A:lla todetut kognitiiviset löydökset olivat pääosin lieviä.

A oli 13.9.2016 fysiatrin arviossa. Merkinnän mukaan A:n toimintakyky on laskenut niskan retkahdusvamman takia. A:lle on tullut kaularangan alueelle osittainen selkäydinvaurio.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen erityispätevyys.

LT Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle 8.9.2013 sattuneen ensimmäinen vahinkotapatuman yhteydessä on ollut korkeintaan hetkellistä tajuttomuutta, ei kuitenkaan ensivaiheen tietojen perusteella pitkää muistiaukkoa. Vaikka myöhemmissä teksteistä mainitaan varsin pitkästä muistiaukosta, ei LT Marinkovic pidä niitä asian arvioinnissa luotettavina. Muistiaukko on luotettavasti arvioitavissa ainoastaan päivystysmerkintöjen perusteella. A ei ole muistanut tarkemmin ainakaan vahinkohetkeä, mutta hän on kuitenkin muistanut tämän jälkeiset tapahtumat melko hyvin. Kliininen tilanne on alkuvaiheessa sopinut lievään aivovammaan. Lievä aivovamma on myös vahvistettu tietokonetomografialla sekä myöhemmin otetulla perinteisellä pään magneettitutkimuksella. Lievää vaikeampaa aivovammaa ei ole voitu kuvantamistutkimuksilla osoittaa.

Asiantuntijalausunnon mukaan A:ta on myös arvioitu [vuonna 2013] neuropsykologisesti. Tutkimuksessa ei ollut havaittavissa merkittäviä kognitiivisia pulmia vaan, lähinnä lieviä neuropsykologisia löydöksiä. Subjektiivisesti A:n oireisto on kuitenkin pitkittynyt varsin paljon. A on kliinisesti voinut paljon huonommin kuin strukturoidussa neuropsykologisessa tutkimustilanteessa on ollut osoitettavissa. Tutkimustulosten ja A kliinisen voinnin välillä on osoitettavissa ristiriita. Neuropsykologiset löydökset ovat myös vuonna 2016 keskussairaalassa tehdyssä kontrollitutkimuksessa jääneet lieviksi ja entisen kaltaisiksi.

A:lle on sattunut toinen vahinkotapahtuma 4.9.2014. Siinä ei ollut tajuttomuutta tai tajuttomuus on ollut korkeintaan hetkellinen. Muistiaukkoa ei ole. Kyseessä on ollut erittäin lievä tai lievä aivovamma, ensisijaisesti aivotärähdystasoinen tilanne, jonka jälkeen A oli kokenut subjektiivisia kognitiivisten oireiden korostumista. Tätä ei ole voitu todentaa neuropsykologisella tutkimuksella, jonka löydökset olivat [joulukuussa 2014] oleellisesi ennallaan edelliseen tutkimukseen verrattuna. Tutkimuksessa on paikoitellen todettu jopa hieman kohentumista neuropsykologisessa-kognitiivisessa suoritusprofiilissa. Asiassa ei voida osoittaa, että toinen vahinkotapahtuma olisi korostanut aiempia lieviksi todettuja neuropsykologisia haasteita.

A:lle on ohjelmoitu huhtikuussa 2015 tarkentavana tutkimuksena aivojen DTI-traktografia. LT Marinkovicin mukaan DTI-traktografia on tutkimusmenetelmä, joka ei sovellu luotettavaan aivovamman yksilötasodiagnostiikkaan. Ryhmätasoisessa diagnostiikassa menetelmää käytetään enimmäkseen kokeellisessa työssä, eikä kliinisessä työssä (Aivovammojen Käypä hoito -suositus).  Kyseinen menetelmä antaa varsin herkästi hyvin epäspesifisiä tuloksia, joiden pohjalta ei voida osoittaa, että tutkimuksissa todettu poikkeamaa viittaisi nimenomaan aivovammaan tai johonkin muuhun konkreettiseen poikkeamaan. Tässäkään tapauksessa DTI-traktografian löydökset eivät voi vahvistaa lievää vaikeampaa aivovammaa, eikä kyseisiä tutkimustuloksia voida pitää perusteena muuttaa aivovammaan ensivaiheen luokitusta eikä aivovamman jälkitilaa.

Neurologi on arvioinut vuonna 2016 A:n mahdollista niskan venähdysvammaa. Nämä arviot ovat erisuuntaista A:n potilaskertomusmerkinnöistä ilmenevän ensivaiheen tilan kanssa. Sama neurologi on arvioinut, että A:lla on todettavissa keskivaikea tai vaikea aivovamman jälkitila. LT Marinkovicin mukaan esitietojen, tutkimusten ja alkuvaiheen kliinisten tietojen perusteella näin ei voi kummankaan vahinkotapahtuman osalta olla. Samassa yhteydessä tehdyssä neuropsykologin arviossa todetaan A:lla aivan erityyppisiä neuropsykologisia tutkimustuloksia kuin A:lle muualla tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa. Kysymys voi olla erilaisesta neuropsykologisen tutkimustulosten tulkinnasta tai aidosti huonontuneesta neuropsykologisesta suoritusprofiilista. Aivovamma ja sen jälkitila eivät ole missään olosuhteissa etenevä aivosairaus. Mainittuja löydösten ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä tarkasteltaviin vahinkotapahtumiin. A:n tilanteen huononeminen ei ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumiin. LT Marinkovicin mukaan tapauksessa ei ole luotettavaa näyttöä A:lle aiheutuneesta selkäydinvammasta ja/tai niskaretkahdusvammasta, joka olisi näin merkittävästi vaikuttanut toimintakykyyn.

Antamassaan asiantuntijalausunnossa LT Marinkovic pitää erittäin epätodennäköisenä, että A:n suuri toimintakyvyn lasku, työkyvyttömyys ja laaja-alainen oireisto olisivat suorassa syy-yhteydessä kuvattuihin lieviin aivovammoihin. On mahdollista, että mikäli oireilu lievän tai lievien aivovammojen jälkeen näin pitkittyy, oireiden aiheutumiseen vaikuttavat muut vahinkotapaturmasta riippumattomat tekijät, kuten heikko resilienssi ja niukka psykososiaalinen reservi, epäoikeudenmukaisuuden tunne, vakuutuskiistaan liittyvät tekijät, mielialaan liittyvät tekijät ja yleistasoinen sopeutumishäiriö. A:n oireistossa on tunnistettavissa ainakin osittain toiminnallis-tyyppistä oirehdintaa. Lievän aivovamman jälkitilan sekä niskavenähdysvamman jälkitilan osuutta kyseisiin oireisiin ei voida täysin poissulkea, mutta ensisijaisesti kysymys on hyväennusteisistä tilanteista ja pidetään todennäköisimpänä, että muut vahinkotapaturmista riippumattomat tekijät ovat vaikuttaneet A:n kokonaisoirekuvaan.

LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan, jos aivovamma on alkuvaiheessa lievä, aivovamman jälkitila voi olla korkeintaan lievä. A:lle on jäänyt 8.9.2013 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena haittaluokkaa neljä (4) vastaava pysyvä haitta. LT Marinkovicin mukaan käytettävissä ei ole lääketieteellistä objektiivista näyttöä, jonka perusteella 3.9.2014 sattuneen vahinkotapahtuman voitaisiin katsoa vaikuttaneen A:n edellisestä vahinkotapahtumasta jääneeseen pysyvään haitaan. Yhteinen haitta molemmista vahinkotapahtumista on LT Marinkovicin mukaan haittaluokan neljä (4) suuruinen. Hän toteaa, että Vakuutuslautakunta voi näin haluttaessaan pyytää asiassa vielä fysiatrian alan asiantuntijalausuntoa. Neurologian osalta arvioituna A:lle ei ole LT Marinkovicin arvion mukaan jäänyt mahdollisesta niskavenähdysvammasta korvattavaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n korvausoikeudesta tapaturmaisen pysyvän haitan korvaukseen 8.9.2013 ja 4.9.2014 sattuneiden vahinkotapahtumien perusteella. Vakuutuslautakunta tarkastelee ensin tapaturmaisen pysyvän haitan korvausperusteiden sisältöä. Tämän jälkeen arvioidaan A:lle vahinkotapahtumien perusteella muodostunutta pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 9.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyttä vammaa, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta tai paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytyksestä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Tapaturmakäsitteen ulkopuolelle jäävät sairaudet, taudit, luonnollisesti ilmaantuvat vaivat ja rappeutumista aiheuttavat sairaudet. Tapaturmana ei myöskään pidetä puremasta tai pistosta saatua tartuntatautia.

Vakuutusehtojen kohdan 9.2 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian tai vamman vaikutus) mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin, kun pysyvän haitan katsotaan johtuneen tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 9.3 (Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä) mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen tulkinta

Tapauksessa on riidatonta, että A:lle on sattunut kaksi 8.9.2013 ja 3.9.2014 tapaturman määritelmän täyttävää vahinkotapahtumaa. Vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Tapaturman tulee vakuutusehtojen mukaan olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja.

Vakuutusehdoista ilmenevän pääsäännön mukaan pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta. Lisäksi pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Haitan suuruuden tulee vakuutusehtojen mukaan olla vähintään 50 prosenttia eli vastata haittaluokkaa 10 sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan.

Vakuutusehdoissa viitataan pysyvän haitan korvausoikeuden määritelmän yhteydessä tapaturman vakuutetulle aiheuttamaan haittaan, ei useista tapaturmista muodostuvaan invaliditeettiin. Vakuutusehdoissa on määrätty yksittäiseen tapaturmaan viitaten siitä, milloin pysyvän haitan korvaus aikaisintaan määritellään ja milloin korvaukseen oikeuttavan pysyvän haitan tulee ilmetä.

Vakuutusehtojen tapaturmaisen pysyvän haitan korvausoikeutta käsittelevät määritelmät koskevat yksittäisen tapaturman perusteella aiheutuvaa pysyvää haitta. Kun tarkastellaan tapaturmaista pysyvää haittaa koskevia vakuutusehtoja kokonaisuutena, myös edellytys vähintään 50 prosentin mukaisesta eli haittaluokkaa 10 vastaavasta pysyvästä haitasta koskee yhtä yksittäistä tapaturmaa. A:n vakuutuksessa tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutetulle on aiheutunut yksittäisestä tapaturmasta vähintään haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta.  

Syy-yhteys ja pysyvä haitta

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan maksaa korvausta pysyvän haitan korvausta siltä osin kuin haitta on aiheutunut tapaturmasta.  Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin, kun pysyvän haitan katsotaan johtuneen tapaturmasta.

Vahinkotapahtumissa 8.9.2013 ja 3.9.2014 aiheutuneet vammat

Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

Vahinkotapahtumaan 8.9.2013 liittyvän sairaankuljetuksesta annetun selvityksen mukaan hevonen on osunut kovalla vauhdilla A:han. A oli lentänyt selälleen suorilta jaloilta. Hän oli maannut hetken maassa reagoimatta ja silmät auki. Tavattaessa A ei muistanut tapahtunutta ja valitti pahoinvointia. A:lle sairaanhoidon saapuessa tehdyssä arvioinnissa tajunnantasoa kuvaava GCS-lukemansa oli 13. A:lle noin 50 minuuttia myöhemmin tehdyssä arvioinnissa GCS-lukema oli 15.

Vahinkopäivän 8.9.2013 potilaskertomusmerkinnän mukaan A ei lääkärin vastaanotolla muistanut tapahtumia tarkkaan. A:n neurologinen tilakuvaus oli tutkimuksessa normaali. A:lle tehtiin vahinkopäivänä pään tietokonetomografiatutkimus, jossa ei tehty traumaattisia löydöksiä. A:n vointi oli seurannassa hyvä. Hänellä kuvataan olleen hieman huimausta ja pahoinvointia. Vahinkopäivänä A:n vamma arvioitiin aivotärähdykseksi. A:n oireiden jatkuessa hänelle tehtiin pään magneettitutkimus noin kahden viikon kuluttua vahinkotapahtumasta. Sen löydös oli normaali.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella vahinkotapahtumaan 8.9.2013 on liittynyt tajunnanmenetys. Ensikäyntiä koskevan kuvauksen perusteella A:lle on muodostunut vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko. Myöhemmät syyskuun 2013 potilaskertomusmerkinnät viittaavat siihen, että muistiaukko ei ole jatkunut. Vahinkotapahtuman 8.9.2013 alkuvaiheen merkinnät huomioiden Vakuutuslautakunta ei pidä selvitettynä, että A:lla olisi ollut vuonna 2016 tehdyn arvion mukaisesti yli kuukauden mittaista vahinkotapahtuman jälkeistä muistiaukkoa. Käytettävissä oleva selvityksen perusteella kysymyksessä on ollut alle vuorokauden mittainen muistiaukko. Tämän jälkeen potilaskertomusmerkinnöissä kuvataan A:n muistia koskevien ongelmien jatkuneen syksyllä 2013 muistin heikompana toimimisena.

A:lle syyskuussa 2013 tehdyissä kuvantamistutkimuksessa ei ole tehty kallon sisäisiä vammalöydöksiä. Edellä kerrotut seikat kuvaavat alkuvaiheen lievää aivovammaa. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n vahinkotapahtuman 8.9.2013 alkuvaiheen aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan lievä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut 8.9.2013 sattuneessa vahinkotapahtumassa vaikeusasteeltaan lievä aivovamma.

A:ta 8.9.2013 tutkittaessa hänen kaularankankansa oli aristamaton. Hänellä ei ole vahinkotapahtuman 8.9.2013 yhteydessä kuvattu niskan alueen vammaa, eikä tämän vahinkotapahtuman jälkeisissä potilaskertomusmerkinnöissä ole kuvattu niskan alueen oireita tai liikerajoituksia.  

Vahinkotapahtumassa 3.9.2014 A on pudonnut hevosen selästä. Ensikäyntiä 4.9.2014 koskevan merkinnän mukaan A:lla oli päänsärkyä, niskakipua ja kylkikipua. Ensikäyntiä koskevassa merkinnässä A:n tajunnantason ei kuvata alentuneen vahinkotapahtuman 3.9.2014 yhteydessä, eikä vahinkotapahtumaan 3.9.2014 ole kuvattu liittyvän muistiaukkoa. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n alkuvaiheen aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan erittäin lievä/lievä. Asiantuntijalausunnon mukaan kysymyksessä on ollut ensisijaisesti aivotärähdystasoinen tilanne. Tapauksessa saadun selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut 3.9.2014 sattuneessa vahinkotapahtumassa vakavuudeltaan lievä aivovamma, joka on tarkemmin arvioiden ollut todennäköisesti vaikeusasteeltaan erittäin lievä.

Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että DTI-magneettitutkimus eli traktografia ei ole yksilötasolla luotettavia aivovamman diagnostiikkaan liittyviä havaintoja antava tutkimus. Lautakunta ei ole voinut tehdä tässäkään tapauksessa vahinkotapahtumissa aiheutuneita vammoja koskevia päätelmiä A:lle vuonna 2015 tehdyn DTI-traktografiatutkimuksen havaintojen nojalla.

A:n pään liikkeet ovat 4.9.2014 tehdyssä tutkimuksessa olleet oikealle rajoittuneet ja A:lle on aiheutunut kipua niskalihaksiin. Kaularangan nikamat ovat olleet tunnustellen ehjät. A:n niskaa on seuraavaksi tutkittu huhtikuussa 2015. Silloin tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaperäiseksi tulkittavia muutoksia.

Vakuutuslautakunta ei ole voinut sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:lle olisi vahinkotapahtuman 8.9.2013 yhteydessä aiheutunut niskavammaa. Vahinkotapahtumasta 3.9.2014 saadut selvitykset viittaavat niskan pehmytkudosten venähdysvammaan.

A:lle huhtikuussa 2015 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmavammoja. Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman neurologian alan asiantuntijalausunnon mukaan A:lle ei ole jäänyt mahdollisesta niskan venähdysvammasta korvattavaa pysyvää haittaa. Vahinkotapahtumista ja niiden jälkeen A:n niskan alueen tilasta tehdyt havainnot huomioiden lautakunta ei ole voinut yhdistää potilaskertomusmerkinässä 14.3.2016 kuvattuja selkäydinvammaa koskevia kliinisiä löydöksiä vahinkotapahtumiin 8.9.2013 ja 3.9.2014. Tapauksessa jää selvittämättä, että A:lle olisi aiheutunut vahinkotapahtumissa 8.9.2013 ja 3.9.2014 niskan alueen vamma, josta olisi jäänyt jälkihaittaa. 

Vakuutuslautakunta toteaa tässä yhteydessä, että se voi arvioida asiaa luotettavasti niskan vammaa koskevilta osin sillä käytössä olevien kirjallisten selvitysten perusteella ja lautakunnan asiassa hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnot huomioiden. Vakuutuslautakunta ei pidä tarpeellisena hankia asiassa fysiatrian tai ortopedian alan asiantuntijalausuntoa.

Vahinkotapahtumista 8.9.2013 ja 3.9.2014 ja niiden yhteydessä aiheutuneista tapaturmavammoista saadun selvityksen perusteella lautakunta arvioi seuraavassa A:n oikeutta tapaturmaisen pysyvän haitan korvaukseen erikseen 8.9.2013 aiheutuneen aivovamman ja 3.9.2014 aiheutuneen aivovamman perusteella.        

Pysyvän haitan arviointi

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievä epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Haittaluokituksen osan nimikkeen ”Vaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 11–15) mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. [Vaikeassa aivovamman jälkitilassa] esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä.

Aivovammojen Käypä hoito -suosituksen perustella aivovamman jälkitilan vaikeusasteen arvioinnissa aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteelle tulee antaa keskeinen merkitys. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokitukset eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Lievää aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, kun taas keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.

A:lle on selvitetty aiheutuneen vahinkotapahtumassa 8.9.2013 alkuvaiheen lievä aivovamma. A:lla on joulukuussa 2013 tehdyssä neuropsykologin arviossa kuvattu lieväasteinen neuropsykologinen oirekuva, johon on liittynyt lievää tiedonkäsittelyn hidastumista sekä työmuistiprosessoinnin ongelmia. Vahinkotapahtuman 3.9.2014 jälkeen A:lle joulukuussa 2014 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa hänen muistitoimintojensa, kognitiivinen prosessointinopeuden ja päättelytoimintojen kuvataan sujuneen vuonna 2013 todettua hieman paremmin. A:lle loppuvuodesta 2015 ja alkuvuodesta 2016 tehdyissä tutkimuksissa hänen neuropsykologinen oirekuvansa kuvataan taas laajaksi ja vaikeaksi.

Joulukuussa 2013 ja joulukuussa 2014 tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa A:lla on kuvattu lievän aivovamman aiheuttamaksi sopiva lieväasteinen neuropsykologinen oirekuva. Huomioon ottaen vahinkotapahtumasta 8.9.2013 ja sen jälkeisestä alkuvaiheesta saadut tiedot sekä diagnostisesti merkityksellisten kuvantamislöydöksien puuttuminen, A:lla myöhemmin kuvattu laaja neuropsykologinen oireisto ei selity vahinkotapahtumassa 8.9.2013 aiheutuneilla vammoilla. Arvioitaessa A:lle kuvatun oireiston syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan 8.9.2013 Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on vahinkotapahtuman 8.9.2013 aiheuttaman aivovamman perusteella jäänyt lievä aivovamman jälkitila, joka asettuu vaikeudeltaan sanotun haittaluokituksen nimikkeen (0-5) yläosaan. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellyttää vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvää haittaa. Lautakunta ei suosita korvauksen maksamista vahinkotapahtuman 8.9.2013 perusteella.

Vahinkotapahtumassa 3.9.2014 A:lle aiheutunut alkuvaiheen lievä aivovamma, joka on ollut vaikeusasteeltaan todennäköisesti erittäin lievä. Kysymys on vammasta, jolle on ominaista paraneminen jälkihaittaa jättämättä. A:n tilasta ja oireista joulukuulta 2014 saadun selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, katsoo Vakuutuslautakunta, että A:lle ei ole jäänyt vahinkotapahtumasta 3.9.2014 pysyvää haittaa, joka ylittäisi vakuutusyhtiön näkemyksenä olevan haittaluokan neljä (4) mukaisen pysyvän haitan. Lautakunta ei suosita korvauksen maksamista vahinkotapahtuman 3.9.2014 perusteella.  

Huomioon ottaen A:n aivovammojen alkuvaiheen lieväasteinen taso, tapaturmavammoja koskevien kuvantamislöydösten puuttuminen sekä A:n neuropsykologisen oirekuvan kuvautuminen lieväasteisen vuosina 2013 ja 2014 tehdyissä tutkimuksissa, kysymyksessä ei ole tilanne, jossa vakuutuksenantajan tulisi syy-yhteysarviossa esittää vastanäyttöä oireiden vaihtoehtoisesta syystä. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Rahijärvi
Sario
Sibakov

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia