Haku

FINE-026060

Tulosta

Asianumero: FINE-026060 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 27.01.2021

Oliko kysymyksessä vallitsevan hoitokäytännön mukainen toimenpide?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (syntynyt vuonna 2002) oli pelaamassa jalkapalloa maalivahtina 11.5.2019. Hän teki jalkatorjunnan toisen pelaajan kovaan laukaukseen, jolloin pallo osui lujaa asiakkaan oikean jalkaterän kärkeen niin, että oikea jalka vääntyi ulospäin. Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaan oikea polvi kipeytyi välittömästi. Asiakkaalle tehtiin elokuussa 2019 polven magneettitutkimus. Polven kipujen kuvattiin jatkuneen ja hän haki hoitokuluja korvaavasta sairausvakuutuksesta maksusitoumusta polven tähystysleikkaukseen. Maksusitoumuspyynnössä arvioitiin magneettitutkimuksen perusteella, että kivut aiheutuisivat sisäkierukan vammasta.  

Vakuutusyhtiön kieltäytyi maksusitoumuksen antamisesta. Se viittasi päätöksessään vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuksessa oli havaittu polven sisäkierukan takasarven vähäinen kapea signaalijuoste. Vakuutusyhtiö katsoi signaalijuosteen liittyvän asiakkaalle aikaisemmin tehtyyn kierukan ompeluun. Vakuutusyhtiö katsoi ensimmäisessä päätöksessään, että konservatiivinen hoito olisi asiamukainen hoitotoimenpide tähystysleikkauksen sijaan. 

Asiakkaan oikea polvi tähystettiin 14.8.2019. Leikkauskertomuksen perusteella toimenpiteessä havaittiin sisemmän nivelkierukan rungon takaosan ja takasarven rajalla oleva repeämä. Aiempi nivelkierukan kiinnitys oli hieman pettänyt ja kiinnitystä korjattiin ompeleella. Lisäksi kehänivelsiteen kiinnitys tehtiin uudelleen ankkuriompeleella. Laskun mukaan tähystystoimenpiteen kokonaiskustannus oli ennen sairausvakuutuslain mukaista korvausta 3 291,94 euroa. Laskuerittelyn mukaan ankkuriompeleella tehdyn kehänivelsiteen kiinnityksen osuus oli tästä summasta 334,80 euroa. 

Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudelleen ja ilmoitti korvaavansa 14.8.2019 tehdystä toimenpiteestä kierukkarepeämän ompelun osuuden. Vakuutusyhtiön mukaan toimenpiteessä tehdylle oikean polven kierukan ja sääriluun välisen nivelsiteen vaurion korjaukselle, johon leikkauskertomuksessa viitataan kehänivelsiteen korjauksena Juger Knot -ankkurilla, ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä tai tutkimuksella osoitettua luotettavaa menetelmää, eikä kyseisen toimenpiteen hyödyllisyydestä ja turvallisuudesta ole tutkimusnäyttöä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei kyseinen korjaus ole vakuutusehtojen mukaan korvattava, lääketieteellisesti yleisesti hyväksytty ja välttämätön toimenpide, eikä korvausta voida suorittaa sairausvakuutuksen ehtojen perusteella. Vakuutusyhtiö katsoi, että korvauksen ulkopuolelle jäävä osuus polven leikkauslaskusta on 334,80 euroa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön korvauspäätökseen ja vaatii leikkauksen osalta lisäkorvausta 334,80 euroa ja puhelinkuluista korvausta 25 euroa. Molemmat vammat oli korjattava leikkauksella. Asiakas on toimittanut valituksen yhteydessä leikkaustoimenpiteen 14.8.2019 tehneen ortopedin antaman lausunnon. Sen mukaan, jos nivelkierukoiden kiinnityssiteet irtoavat sääriluusta tai repeävät, ne eivät korjaannu itsestään alkuperäisiksi. Jos nivelkierukan rikkoutunutta kiinnityssidettä ei korjata, ajan myötä nivelkierukka rikkoutuu lisää. Erityisesti kiinni olevan ja irti olevan nivelkierukan rajalla on suurentunut mekaaninen kuormitus. Tyypillisesti kyseiselle kohdalle syntyy värttinäluun puoleisen nivelkierukan repeämä. Kun nivelkierukka repeää lisää, nivelpinnat alkavat kärsiä siitä, kun nivelkierukoiden osat työntyvät nivelrakoon ja nivelrikkokehitys nopeutuu.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineenaan se viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiö on liittänyt vastineeseensa lääketieteellisen korvausmuistion. Sen mukaan yksinomaan polven sisemmän nivelkierukan kehänivelsiteeseen kohdistuneita vammoja ei käytännössä nähdä vastaanottotyössä, eikä niistä ole lainkaan olemassa lääketieteellisen PubMed-tietokantahaun perusteella tutkimusraportteja vammamekanismin, hoidon tai spesifisti leikkaushoidon osalta. Olemassa olevat tutkimusraportit käsittelevät kyseisen rakenteen löydöksiä polven laajemman nivelsidevaurion yhteydessä tai rakenteen aiheuttamaa tukea polven etu-takasuuntaiselle vakaudelle. Kyseisen rakenteen vaurioituessa polven laajemman sisäsivun nivelsidevamman yhteydessä hoito on usein ei-leikkauksellinen. Kyseisen vamman leikkaushoitoa ei ole muistion mukaan tiedettävästi otettu Suomessa yliopistosairaaloiden palveluvalikoimaan, sillä kyseisen vamman leikkaushoitoa ei pidetä lääketieteellisesti hyväksyttävänä.

Vakuutusyhtiön toimittaman lääketieteellisen muistion mukaan nivelsiteen kiinnityksestä löytyy laajaa ja pitkäaikaista tutkimustietoa osana polven anatomian tutkimusta. Kehänivelsidettä hoidetaan leikkauksellisesti ainoastaan silloin, kun se on osa polven laajan sisäsivun nivelsidevauriota ja siihen liittyy muita nivelsidevaurioita. Muistion mukaan ei ole olemassa edes huonolaatuista näyttöä siitä, että kehänivelsiteen korjaus poistaisi kivun polvessa. 

Asiantuntijalausunto 

FINEn pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, ortopedi Matti Karjalainen toteaa, ettei kliinisessä ja magneettitutkimuksessa ole todettu sellaisia löydöksiä tai vaurioita, joiden johdosta polven tähystys 14.8.2019 olisi ollut aiheellinen. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan polven tähystys ei ole toimenpiteenä perusteltu asiakkaalla todettujen tilojen perusteella eikä sen yhteydessä suoritettu nivelkierukan [ja kehänivelsiteen] kiinnitys kuulu yleiseen hoitokäytäntöön.

Sopimusehdot 

Vakuutusehtojen kohdan F270.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto 21.9.2015, magneettitutkimuksen lausunto 28.5.2016, potilaskertomusmerkintä 27.5.2016, leikkauskertomus 22.9.2017, E-lääkärinlausunto 9.2.2018, potilaskertomusmerkintä 22.2.2018, potilaskertomusmerkintä 20.6.2018, potilaskertomusmerkintä 21.6.2018, vapaamuotoinen lääkärinlausunto 3.7.2018,E-lääkärinlausunto 7.6.2019, magneettitutkimuksen lausunto 7.6.2019, potilaskertomusmerkinnät 7.6.2019–10.6.2019, E-lääkärinlausunto 6.8.2019, leikkauskertomus 14.8.2019 sekä vapaamuotoinen lääkärinlausunto 4.11.2019.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakas oli 7.6.2019 ortopedi A:n vastaanottokäynnillä. Tutkimuksessa oikea polvi oli vakaa ja sen liikeala oli 0-40 astetta. Polvilumpio-reisiluunivel oli normaali. Nivelraossa sisäsivulla oli tunnusteltaessa aristusta. Sisemmän nivelkierukan testissä polvea aristi, mutta se ei napsunut. Saman päivänä tehdyssä magneettitutkimuksessa eturistisidesiirteen kuvattiin olevan yhtenäinen. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli kapea signaalijuoste, joka ei yltänyt nivelkierukan pinnalle. Jatkohoidoksi ortopedi A määräsi 18.6.2019 tulehduskipulääkitystä kymmenen vuorokauden ajan. Polvea sai käyttää vapaasti ja rasittaa kivun sallimissa rajoissa. Asiakkaalle oli tarkoitus tehdä uusi arvio, jos kipu jatkuisi kesän jälkeen.

Asiakas kävi 6.8.2019 häntä aiemmin hoitaneen ortopedi B:n vastaanotolla polven oireiltua pitkään seistessä. Tutkimuksessa polvi oli vakaa ja liikeala oli hyvä. Sisemmän nivelkierukan testi oli positiivinen ja sisempi nivelrako aristi. Ortopedi B esitti tehtäväksi polven tähystysleikkausta. Asiakkaalle oli tehty 22.9.2017 eturistisiteen repeämän korjaus jännesiirteellä sekä sisemmän nivelkierukan rungon etuosan ja etusarven kiinnitys ankkuriompelein ja 22.2.2018 reisiluun nivelnastojenvälisen tilan avarrus ja polvilumpion sisäsivun nivelsiteen arpikiristyksen vapaus. Samaan polveen on lisäksi aikaisemmin tehty tähystys ja todettu osittainen eturistisiteen repeämä.

Ortopedi B suoritti 14.8.2019 oikean polven tähystyksen ja siinä todettiin sisemmän nivelkierukan rungon takaosan ja takasarven rajalla oleva repeämä. Aiempi nivelkierukan kiinnitys oli hiukan pettänyt ja kehänivelsiteen kiinnitys tehtiin uudelleen ankkuriompeleella.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle suoritettu oikean polven kierukan ja sääriluun välisen nivelsiteen eli kehänivelsiteen kiinnitys korvattava hoitokuluja korvaavasta sairausvakuutuksesta. 

Asiakkaan vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunta on katsonut aikaisemmassa ratkaisukäytännössään, että edellä mainittua vakuutusehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin voivat kuulua vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunnan ratkaisukäytännössä on huomioitu Käypä hoito -suositus, mikäli sellainen on tarkasteltavaan toimenpiteeseen liittyen käytettävissä. Polvien osalta on käytössä nivelrikkoa koskeva Käypä hoito -suositus, jossa ei ole käsitelty nyt esillä olevaa toimenpidettä.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella tähystystoimenpiteeseen 14.8.2019 on päädytty A:n polven kiputilan hoitamiseksi. FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polven tähystys ei ole toimenpiteenä perusteltu asiakkaalla todettujen tilojen perusteella eikä sen yhteydessä suoritettu nivelkierukan [ja kehänivelsiteen] kiinnitys kuulu yleiseen hoitokäytäntöön.

Vakuutusyhtiön tapauksessa esittämän lääketieteellisen korvausmuistion mukaan yksinomaan polven sisemmän nivelkierukan kehänivelsiteeseen kohdistuneita vammoja ei Suomessa diagnosoida yleisesti, eikä niitä hoideta leikkauksella. Muistion mukaan tällaisen vamman leikkaushoitoa ei pidetä Suomessa lääketieteellisesti hyväksyttävänä. Asiassa hankkimansa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon huomioiden FINE pitää vakuutusyhtiön esittämän muistion kuvausta Suomessa vallitsevasta hoitokäytännöstä uskottavana.  

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella asiakkaalle tehtyä kehänivelsiteen kiinnitystä ei voida pitää vakuutusehtojen edellyttämän yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja vallitsevan hoitokäytännön mukaisena toimenpiteenä. Tällaisessa tilanteessa hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei vakuutusehtojen perusteella korvata. Kyseisen toimenpiteen yksikkökustannus on lisäksi selkeästi eroteltu muista asiakkaalle 14.8.2018 tehdyn toimenpiteen kustannuksista, jotka vakuutusyhtiö on asiassa korvannut. Vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta kehänivelsiteen kiinnityksen aiheuttamasta 334,80 euron hoitokulusta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Nikunlassi
 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia