Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1954) kaatui 15.7.2018 viedessään koirille vettä, jolloin hän astui tyhjän päälle ja kaatui päin aitaa vasen käsi edellä. Asiakas satutti tapahtuman seurauksena vasemman olkapäänsä. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutus sisältää laajennusehdon, jonka mukaan yli 60-vuotiaille vakuutetuille korvataan kuluja vamman tavanomaisen lääketieteellisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman seurauksena vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän aiemman olkapään kulumasairauden pahenemisena. Hoito- ja tutkimuskuluja korvattiin vakuutusehtojen perusteella 21.6.2019 saakka. Yhtiö eväsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta, koska hoitokulut eivät yhtiön mukaan johdu enää 15.7.2018 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista sairausperäisistä vaivoista. Yhtiö totesi, että asiakkaan tapaturmavamman tavanomaisena paranemisaikana on pidettävä kuutta kuukautta ja koska korvauksia on maksettu 21.6.2019 saakka, on korvauksia maksettu ehtojen mukaisesti neljä kuukautta yli kyseisen vamman tavanomaisen paranemisajan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan käsi ei ole tullut kuntoon leikkauksen jälkeen. Kyseessä ei kuitenkaan ole sairausperäisestä vammasta. Ortopedi suositteli 20.3.2019 jumppaa, jolla käsi ei kuitenkaan korjaantunut. Leikkausta suositeltiin vasta vakuutusyhtiön korvausajan mentyä ohi. Asiakas on nyt jonossa tekonivelleikkaukseen yliopistolliseen sairaalaan. Asiakas vaatii joko olkapään loppujen hoitokulujen korvaamista tai pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, että tapauksessa on huomioitu ehtokohta 4.5, jonka mukaan tapaturman aiheuttaman vamman kuluja korvataan kyseisen vamman tavanomaisen lääketieteellisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista. Pysyvän haitan osalta yhtiö toteaa, ettei asiassa ole vielä annettu korvauspäätöstä. Yhtiö käsittelee pysyvää haittaa koskevan korvausvaatimuksen erikseen ja antaa siltä osin asiakkaalle erillisen korvauspäätöksen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas kaatui astuessaan 15.7.2018 tyhjän päälle satuttaen vasemman olkapäänsä.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaan vasen olkapää on kipeytynyt ennen vahinkotapahtumaa 17.12.2017 asiakkaan vetäessä metsässä hirveä narulla. Vahinkotapahtuman jälkeisessä kliinisessä tutkimuksessa 18.12.2017 todettiin olkapään turvotusta ja rajoittunutta liikkumista.  Ultraäänitutkimuksessa ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueella todettiin muutosta. Sairauskertomusmerkinnän mukaan olkapää on tähystetty aiemmin.

Vahinkotapahtuman 15.7.2018 jälkeisessä magneettitutkimuksessa 19.7.2018 todettiin olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkoa, hauiksen pitkän pään jänteen repeämä kulku-uran alueella ja vetäytyminen etäämmäs, lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen etuosan läpäisevä repeämä. Ortopedin vastaanottokäynnillä 30.7.2018 todettiin olkanivelen aktiivisen taivutuksen ja loitonnuksen onnistuvan 20 asteeseen ollen passiivisesti täydet ja ulkokierron 20 astetta. Voima ja lavanaluslihaksen voima todettiin heikoiksi. Ortopedi esitti lavanaluslihaksen ja ylemmän lapalihaksen jänteiden uudelleenkiinnitystä tehtäväksi. Toimenpiteet suoritettiin tähystyksessä 21.8.2018.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että ensikäynnin ja aiemmin tehdyn leikkauksen sairauskertomustiedot eivät ole käytettävissä. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 19.7.2018 tehty magneettitutkimus, jossa todettiin hauiksen pitkän pään repeämä ja jo aiemmin todetut olkapään sairaustilat eli olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen etuosassa läpäisevä osarepeämä, alemman lapalihaksen jänteen etuosan kiinnityksen pieni osittainen repeämä ja uutena lavanaluslihaksen jänteen täysi repeämä ja vetäytyminen, sekä kuulemiskäynti 30.7.2018.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että asiakkaalle on aiemmin tehty vasemman olkapään toimenpide, mistä aiheutuneita muutoksia todettiin vahinkotapahtumaa ennen tehdyssä magneettitutkimuksessa 18.5.2018. Magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen lievä nivelrikko, kiertäjäkalvosimen rappeumaa ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen etuosassa vahvaa rispaantumista tai korkean asteen osarepeämä, alemman lapalihaksen jänteen etuosan kiinnityksen pieni osittainen repeämä ja olkalisäkkeen avarruksen jäljiltä hippumaista metallista aiheutuvaa löydöstä. Kyseiset sairausperäiset tilat ovat erikoislääkäri Karjalaisen mukaan myöhemmän olkapään oireiston taustalla ja uuden vahinkotapahtuman jälkeen todetut hauiksen pitkän pään jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen repeämät johtuvat jännerakenteiden rappeumasta.

Erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että 21.8.2018 suoritettu toimenpide ei ole vahinkotapahtuman johdosta perusteltu. Sen yhteydessä hoidettiin ennen tapaturmaa kehittyneitä ja sitä ennen todettuja ja hoidettuja sairausperäisiä tiloja, joiden synnyn taustalla ovat kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen kiertäjäkalvosimen hankautuminen. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kyseisten muutosten synty ei ole esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti uuden vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että aiemman olkapääleikkauksen leikkauskertomus ja 15.7.2018 vahinkotapahtuman ensikäynnin sairauskertomustiedot antaisivat tarvittavaa lisäselvitystä.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2018 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvammanaiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 4.5 (Laajennus tapaturmien osalta) mukaan tätä ehtokohtaa sovelletaan terveysvakuutuksen Hoitoturvassa, Kuluturvassa ja Lisähoitoturvassa [eräissä henkilövakuutukseen valittavissa olevissa turvissa] tapaturman sattuessa 60- vuotias tai sitä vanhempi. Tapaturman kuluja korvataan myös silloin, kun tapaturma on sattunut sairauden, vian tai vamman vuoksi. Tapaturman aiheuttaneen sairauden vian tai vamman kuluja ei kuitenkaan korvata tapaturman kuluina.

Tapaturman aiheuttaman vamman kuluja korvataan kyseisen vamman tavanomaisen lääketieteellisen paranemisajan jälkeen enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma on pitkittänyt tapaturmasta paranemista. Tapaturman kuluina ei korvat tapaturmavamman paranemista pitkittäneen sairauden, vian, vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuman kuluja.

Tapaturman aiheuttaman vamman kuluja korvataan enintään neljän kuukauden ajalta, kun tapaturmasta riippumaton sairaus, vika, vamma tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuma on oleellisesti myötävaikuttanut tapaturman syntymiseen. Tapaturmavamman syntyyn oleellisesti myötävaikuttaneen sairauden, vian vamman tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuman kuluja ei kuitenkaan korvata tapaturman kuluina.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä 21.6.2019 jälkeisten asiakkaan vasemman olkapään hoitokulujen korvaamisesta.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 15.7.2018 viedessään koirille vettä astui tyhjän päälle ja kaatui päin aitaa vasen käsi edellä. Vahinkotapahtuman jälkeisessä magneettitutkimuksessa 19.7.2018 todettiin olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkoa, hauiksen pitkän pään jänteen repeämä kulku-uran alueella ja vetäytyminen etäämmäs, lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen etuosan läpäisevä repeämä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan löydökset ovat vahinkotapahtumaa edeltäen pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä sairausperäisiä muutoksia, eikä kyseisten muutosten synty ei ole esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti uuden vahinkotapahtuman aiheuttamana mahdollinen. FINElle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan olkapää on oireillut jo aiemmin ja siinä on todettu rappeumaperäisiä muutoksia jo ennen tapaturmaa.

Ottaen huomioon edellä mainitun sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun FINE katsoo, että asiakkaalle aiheutui tapaturman seurauksena olkapään venähdysvamma, jollainen parantuu tyypillisesti muutamien viikkojen kuluessa. Olkapään pitkittynyt oireilu ja siitä aiheutunut hoidon tarve on seurausta ennen tapaturmaa kehittyneistä ja sitä ennen todetuista ja hoidetuista sairausperäisistä tiloista, joiden taustalla kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen kiertäjäkalvosimen hankautuminen. Koska vakuutusyhtiö on maksanut korvauksia 21.6.2019 saakka, FINE katsoo yhtiön täyttäneen korvausvelvollisuutensa myös vakuutusehtojen kohdan 4.5 mukaisen laajennetun turvan osalta. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön korvauspäätöstä tutkimus- ja hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki