Tapahtumatiedot
B on sopinut vuonna 1999 henkilövakuutuskokonaisuudesta, jonka riskivakuutuksissa vakuutettuna on A (syntynyt 1999). Sopimus sisältää riskivakuutuksina vakuutuksen tapaturmaisen kuoleman varalta, vakuutuksen tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan varalta sekä hoitokuluja korvaavan sairausvakuutuksesta. Sairausvakuutuksen omavastuu vuoden 2019 tasossa on 110 euroa. Vakuutukseen kuuluu myös säästöhenkivakuutus. Vakuutuksen omistusoikeus on siirretty vuonna 2019 A:lle.
A:n sairausvakuutuksen vakuutusmaksu oli vuonna 2015 alkaneella vakuutusmaksukaudella 105,57 euroa. Vuonna 2017 alkaneella vakuutusmaksukaudella maksu oli 176,01 euroa. Ennen vuonna 2019 alkanutta vakuutusmaksukautta vakuutusyhtiö ilmoitti korvausmenon kehityksen perusteella tehtävästä maksunkorotuksesta. Lisäksi ilmoituksen mukaan vakuutusmaksuun tehdään ikä- ja indeksi-korotukset. Yhtiön ilmoituksen mukaan A:n vakuutuksen korottamaton maksu olisi ollut 261,88 euroa ja korotettu maksu on 301,16 euroa, joiden summien perusteella vakuutusmaksua on korotettu 15 prosentilla.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön sairausvakuutukseen tehtyihin maksunkorotuksiin ja kyseenalaistaa toteutuneen hintakehityksen perusteet. A esittää, että hintaa tulisi kohtuullistaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja katsoo, että maksunkorotukset ovat olleet lain ja sopimusehtojen mukaisia.
Korvausmenon kehityksen perusteella tehdyt hinnankorotukset
Vastineen mukaan vakuutusyhtiöllä vakuutusehtojen mukaan on oikeus korottaa maksuja muun muassa korvausmenon kehityksen perusteella. Hinnankorotukset ovat perustuneet korvausmenon muutokseen. Vakuutuksen hinta on sidottu elinkustannusindeksin muutoksiin. Vakuutuksen korvausmenoon vaikuttavat sairaudenhoidon kustannukset, jotka ovat vakuutusyhtiöstä riippumattomista syistä nousseet huomattavasti enemmän kuin mitä vakuutuksessa käytettävä elinkustannusindeksi on noussut. Tästä syystä yhtiön on ollut välttämätöntä tehdä hinnankorotuksia.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä täydentämään vastinettaan ja toimittamaan tarkasteltavasta vakuutustuotteesta tämän vakuutusyhtiön vastuulla olevien vakuutusten korvaussuhdetta koskevan selvityksen. Vakuutusyhtiön lisävastineessa on taulukko, jossa selvitetään 108 [110] euron omavastuulla sovittujen vakuutusten korvausmenon kehityksestä.
Vuosi Korvaukset Riskimaksut Korvaussuhde Yli- tai alijäämä
2000 496 365 783 046 63 % 286 681
2001 800 592 1 005 675 80 % 205 083
2002 1 158 036 1 286 274 90 % 128 237
2003 1 548 839 1 486 622 104 % -62 217
2004 1 775 898 1 561 553 114 % -214 345
2005 2 001 659 1 663 110 120 % -338 549
2006 2 111 930 1 654 521 128 % -457 410
2007 2 196 982 1 787 443 123 % -409 538
2008 2 306 989 1 810 001 127 % -496 987
2009 2 476 295 1 873 733 132 % -602 562
2010 2 513 283 1 837 215 137 % -676 069
2011 2 830 209 1 966 809 144 % -863 400
2012 3 027 252 1 982 581 153 % -1044 671
2013 3 373 504 2 310 711 146 % -1062 793
2014 3 412 425 2 504 915 136 % -907 510
2015 3 436 854 2 642 468 130 % -794 385
2016 3 637 423 2 713 855 134 % -923 567
2017 3 695 088 2 861 483 129 % -833 604
2018 3 626 761 2 945 972 123 % -680789
2000-2018 46 426 383 36 677 986 127 % -9 748 397
Vakuutusyhtiön mukaan näiden sairauskuluvakuutusten alijäämä 2000–2018 on merkittävän suuruinen. Vakuutusyhtiö selvittää vastineessaan Solvenssi II -sääntelyn edellyttämiä pääomavaatimuksia.
Iän vaikutus
Vakuutusyhtiön mukaan tämän vakuutuksen maksut ovat niin sanottuja luonnollisia maksuja, mikä tarkoittaa sitä, että vakuutusmaksun määrä nousee vakuutusaikana vuosittain vakuutetun iän mukaan ikään perustuvan tilastollisen vakuutusriskin perusteella. Se, että ikä vaikuttaa vakuutusmaksun suuruuteen ja että vakuutusmaksut nousevat iän myötä, on kerrottu vakuutuksen vakuutusoppaassa. Vakuutusoppaassa on myös todettu, että maksuihin ja turvasummiin tehdään vuosittain indeksitarkistus, ellei vakuutusta otettaessa muuta ole sovittu. Ikäkorotukset on tehty vakuutukselle vahvistettujen laskuperusteiden mukaisina.
Vastineen mukaan A on vakuutushakemuksessa vahvistanut allekirjoituksellaan saaneensa vakuutusoppaan. Vakuutusoppaassa sivulla 3 on todettu seuraavasti: "[Tuotenimi] nuoruus on kuitenkin etu, sillä vakuutusmaksut on porrastettu ikään liittyvän riskin mukaan. Turvan tarpeen ollessa suuri, maksut ovat alhaisimmillaan. Lasten sairauskuluvakuutuksessa hinta kuitenkin laskee lapsen kasvaessa. [Tuotenimi] edullisuus ei koske vain alkuvuosia, vaan vakuutuksen kustannukset ovat koko voimassaoloajan erittäin kohtuulliset. Kun keskität vakuutuksesi [yhtiöryhmään], saat henkivakuutuksesta vähintään 20 %:n alennuksen. Vakuutusten hinnat näet tämän esitteen lopussa olevasta hinnastosta. Maksuihin ja turvaan tehdään vuosittain indeksitarkistus, ellet vakuutusta ottaessasi ole toisin sopinut. Elinkustannusindeksin perusteella tehtävä tarkistus varmistaa vakuutuksesi reaaliarvon säilymisen."
Vakuutusoppaassa sivuilla 16–17 on hintataulukko, josta ilmenee sairauskuluvakuutuksen vakuutusmaksun suuruus ikävuosittain ja se millä tavoin ikä vaikuttaa vakuutuksen hintaa korottavasti. Lisäksi sivulla 17 on todettu, että vakuutusmaksut muuttuvat iän myötä vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutusten myyntiprosessi on vuonna 1999 ollut sellainen, että taulukot on asiakkaan kanssa läpikäyty ennen vakuutuksen ottamista. B on allekirjoituksellaan vahvistanut saaneensa vakuutusoppaan.
Vastineen mukaan se, että vakuutusmaksuihin vaikuttaa vakuutetun ikä ja se, että vakuutusmaksut muuttuvat iän myötä, on kerrottu myös sopimuskirjassa. Sopimuskirjassa kerrotaan myös siitä, että vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutuksen maksuja ja muita sopimusehtoja. Vakuutusyhtiö viittaa vuoden 2020 sopimuskirjaan. Alkuperäistä vuoden 1999 sopimuskirjaa ei ole mahdollista saada. A:lle on lisäksi etukäteen ennen kunkin vakuutuskauden alkua lähetetty vuosilaskelma, jossa on kerrottu vakuutuskauden hinta ikämuutoksen jälkeen. Vakuutusyhtiö on myös vakuutussopimuksen voimassaoloaikana antanut riittävät tiedot vakuutusmaksusta.
Vakuutusyhtiö selvittää vastineessaan A:n sairausvakuutuksen vakuutusmaksun euromääräisiä muutoksia vuosina 2014–2019 alkaneilla vakuutusmaksukausilla.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
A on tyytymätön sairausvakuutuksen vakuutusmaksuun tehtyihin korotuksiin. A ei ole kirjelmissään esittänyt, että jokin määrätty vakuutusyhtiön tekemä maksunkorotus olisi ollut perusteeton, vaan hän viittaa yleisesti korotusten perusteisiin sekä esittää, että vakuutusmaksua kohtuullistettaisiin. Vakuutuslautakunta tarkastelee seuraavaksi vakuutusyhtiön tekemien maksunkorotusten perusteita sekä ottaa kantaa A:n vaatimukseen vakuutusmaksun kohtuullistamisesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.
Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.
Vuonna 1999 voimassa olleen kuluttajansuojalain 4:1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen mukainen hinta on kulutushyödykkeen laatu ja yleinen hintataso huomioon ottaen kohtuuton, voidaan sitä sovitella. Jos tällaisen sopimuksen muu sopimusehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, voidaan sitä sovitella tai jättää se huomioimatta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa on otettava huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olosuhteet ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olosuhteiden muuttuminen sekä muut seikat.
Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukea-maan.
Vuonna 1999 voimassa olleen kuluttajansuojalain 4:2 §:n mukaan, jos 1 §:ssä tarkoitettu sopimusehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, on 1 §:ää sovellettaessa noudatettava tässä pykälässä säädettyjä rajoituksia.
Jos ehto sopimusta tehtäessä vallinneissa olosuhteissa on ollut kohtuuton, ei ehdon kohtuuttomuutta myöhemmin arvioitaessa saa kuluttajan vahingoksi ottaa huomioon olosuhteiden muuttumista.
Jos ehdon sovittelu tai sen jättäminen huomioon ottamatta koskee sellaista ehtoa, joka hyvän tavan vastaisesti johtaa osapuolten oikeuksien ja velvollisuuksien huomattavaan epätasapainoon kuluttajan vahingoksi, sopimusta ei voida sovitella muilta osin. Tällöin sopimus jää voimaan muilta osin muuttumattomana
Vakuutusehtojen 8.1 mukaan vakuutusturvaa ja vakuutusmaksuja tarkistetaan samassa suhteessa vuosieräpäivänä elinkustannusindeksiin (1951=100) perustuvilla, lähimpään kokonaiseen prosenttiin pyöristyvillä indeksitarkastuksilla edellisen syyskuun vuoden syyskuun pistelukuja käyttäen. Nämä indeksitarkastukset eivät koske vakuutussäästöjä.
Vakuutusehtojen 17.2.1 mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa henkilövakuutuksen (sairaus - ja tapaturmavakuutus) maksuja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on
– korvausmenon kehitys,
– uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys,
– olosuhteiden muutos, kuten kansainvälinen kriisi, suuronnettomuus tai poikkeuksellinen luonnontapahtuma,
– muutos kuolevuuskehityksessä,
– yleisen korkotason aleneminen alle vakuutusmaksun laskemisessa käytetyn korkotason tai
– vakuutukseen vaikuttavan kustannustason muutos yli vakuutuksessa käytetyn indeksin edellyttäen, että muutos johtuu vakuutusyhtiön määräysvallan ulkopuolella olevasta syystä.
Vakuutusehtojen kohdan 17.3 mukaan vakuutusmaksuja ja muita sopimusehtoja saa muuttaa korkeintaan muutoksenperustetta vastaavasti.
Asian arviointi
Vakuutusmaksun muuttaminen
Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Tähän vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutussopimuksessa vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa henkilövakuutuksen maksuja muun muassa, jos muutoksen syynä on korvausmenon kehitys. Vakuutusyhtiöllä, joka on määritellyt vakuutussopimuksen muutosperusteet, on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä.
Vakuutussopimuslaki ei estä osapuolia alun perin sopimasta vakuutussopimukseen vakuutusmaksua koskevia muutosmekanismeja. Vakuutussopimuksesta sovittaessa voidaan osapuolia sitovasti sopia esimerkiksi siitä, kuinka vakuutetun ikä tai määrätty indeksi tulee sopimuksen voimassa ollessa vaikuttamaan vakuutusmaksuun. Tällaisessa menettelyssä ei ole kysymys vakuutussopimuslain 20.1 a §:n mukaisesta sopimusehtojen muuttamisesta, vaan sopimuksen alkuperäisen sisällön soveltamisesta.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n vakuutuksen vakuutusmaksua on vuosina 2014–2019 alkaneilla vakuutusmaksukausilla korotettu vakuutetun iän, indeksi ja korvausmenon kehityksen perusteella.
Vakuutuslautakunta tarkastelee seuraavaksi vakuutetun iän ja indeksiehdon vaikutusta vakuutusmaksuun. Tämän jälkeen tarkastellaan korvausmenon kehityksen perusteella tehtyjä maksunkorotuksia ja otetaan kantaa A:n kohtuullistamisvaatimukseen.
Vakuutetun iän ja indeksin vaikutus vakuutusmaksuun
Vakuutussopimuksen osapuolet voivat sopia siitä, että vakuutusmaksu nousee vuosittain samalla, kun vakuutettu ikääntyy. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien vakuutuksen vuosilaskelmien perusteella vakuutusmaksuihin vaikuttaa muun muassa vakuutetun ikä. Niiden mukaan maksut muuttuvat vakuutetun iän myötä sopimuksen voimassaoloaikana, ellei tästä sopimuskirjassa ole kyseisen turvan kohdalla toisin ilmoitettu. Myös B:n vuonna 1999 saamassa vakuutuksen tuoteselosteessa (vakuutusopas) on selvitetty, että sairausvakuutuksen vakuutusmaksu kasvaa vakuutetun iän noustessa. Tuoteselosteen hinnaston taulukosta ilmenee sairausvakuutuksen vakuutusmaksun suuruus ikävuosittain.
Vakuutussopimuksen osapuolet voivat sopia myös siitä, että vakuutusmaksu nousee vuosittain vakuutussopimuksessa määritellyn indeksin mukaisesti. Tällaiseen sopimusehtoon liittyy yleensä myös vakuutuksen etuuksin korottaminen vastaavassa suhteessa. Vakuutusehtojen mukaan A:n vakuutuksen vakuutusturvaa ja vakuutusmaksuja tarkistetaan samassa suhteessa vuosieräpäivänä elinkustannusindeksiin perustuvilla tarkastuksille tarkemmin vakuutusehdoissa määrätyllä tavalla.
Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:n vakuutuksessa on ollut alusta lukien hintamekanismi, jossa vakuutetun ikä vaikuttaa vakuutusmaksuun. Lisäksi vakuutusmaksuun vaikuttaa indeksiehto.
Vakuutetun iän vaikutus vakuutusmaksun on kuvattu tuoteselosteessa. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiö olisi jättänyt noudattamatta tuoteselosteessa kuvattua ikätekijän vaikutusta vakuutusmaksuun tai puuttunut hinnastosta ilmenevään iän vaikutukseen vakuutusmaksuun muutoin kuin sukupuolineutraaliin hinnoitteluun siirtymisen osalta. Selvityksestä ei myöskään ilmene, että vakuutusyhtiö olisi laskenut indeksikorotukset elinkustannusindeksin vastaisesti. Käytettävissä ole selvitys huomioiden vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus muuttaa A:n vakuutusmaksua iän perusteella sekä indeksiehtoa käyttäen.
Korvausmenon kehitys
Vakuutusyhtiö on tehnyt vakuutusmaksuun maksunkorotukset korvausmenon kehityksen perusteella ainakin vuosina 2015, 2017 ja 2019. Korotuksen suuruus on jokaisella kerralla ollut 15 prosenttia koko vakuutusmaksusta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa henkilövakuutuksen maksuja, jos muutoksen syynä on korvausmenon kehitys.
Vakuutusyhtiö on selvittänyt vastineessaan A:n vakuutuksen omavastuulla sovittujen vakuutusten korvausmenon kehitystä vuosina 2000–2018. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön esittämää selvitystä uskottavana. Korvausmenon kehitystä on perusteltua tarkastella vakuutusmaksujen korvausmenoon varatun osuuden ja vakuutuksista maksettujen korvauksien suhdetta kuvaavan korvaussuhteen perusteella. Tällä tavalla tehtävässä arvioinnissa ei huomioida muita vakuutustoiminnan kuluja eli kuormituskulua eikä siihen vakuutusyhtiön laskuperusteissa varattua vakuutusmaksujen osuutta. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön korvausmenon kehityksen perusteella tekemät 15 prosentin maksunkorotukset on kohdistettu käytätettävissä oleva selvitys huomioiden koko vakuutusmaksuun eli myös kuormituskulun osuuteen
Selvityksen mukaan vakuutusten korvaussuhde on vuonna 2001 ollut 80 prosenttia. Vuonna 2005 korvaussuhde on ollut 120 prosenttia, mistä määrästä korvaussuhde on kasvanut vuoteen 2012 mennessä 153 prosenttiin, Vuonna 2013 korvaussuhde on ollut 146 prosenttia. Korvaussuhde on jäänyt vuosina 2013, 2015 ja 2017 tehdyistä korotuksista huolimatta 124 prosentin tai sen ylittävälle tasolle.
Huomioon ottaen vakuutusyhtiön asiassa esittämä selvitys lautakunta katsoo, että yhtiön vuosina 2015, 2017 ja 2019 korvausmenon kehityksen perusteella tekemät 15 prosentin maksunkorotukset koko vakuutusmaksuun ovat perustuneet tapahtuneeseen korvausmenon kehitykseen eivätkä korvausmenon kehitystä kokonaisuutena tarkasteltuna myöskään ylitä sanottua perustetta.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä oleva selvitys huomioiden vakuutusyhtiön vakuutetun iän, indeksin ja korvausmenon kehityksen perusteella A:n vakuutukseen tekemät maksunkorotukset ovat olleen lain ja vakuutussopimuksen mukaisia.
Vakuutusyhtiö on osoittanut korvausmenon kehityksestä johtuvien maksunkorotusten muutosperusteen olemassaolon. Saatu selvitys huomioiden 15 prosentin maksukorotusten ei voida katsoa johtavan tapauksessa kohtuuttomuuteen. Siihen eivät myöskään tapauksessa johda vakuutusmaksuihin sopimuksen alkuperäisen sisällön perusteella tehdyt ikä- ja indeksiehtokorotukset.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusmaksuja koskevassa asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi