Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1949) kaatui 5.4.2017 hiihtäessä ja loukkasi vasemman peukalon. Peukalossa todettiin tyvinivelen kyynärluun puoleisen nivelsiteen (UCL) repeämä, joka korjattiin leikkaustoimenpiteellä 12.4.2017. Nivelside on jäänyt löysäksi ja nivel epävakaaksi. Asiakas on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö on maksanut haittaluokan kaksi (2) mukaisen kertakorvauksen pysyvästä haitasta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas hakee muutosta vakuutusyhtiön päätöksen ja haittaluokkaa korotettavaksi. Käsi on peukalon ja Dupuytrenin juosteiden takia toiminnoiltaan vajaa ja siinä on kipua. Asiakas katsoo, että haittaluokka on vähintään 3.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö kertoo suorittaneensa haitta-arvion itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta. Vasemman eli huonomman käden peukalon tyvinivelen epätukevuus ja kivuliaisuus vastaa yhtiön näkemyksen mukaan haittaluokkaa 2. Yhtiö toteaa vielä, että mahdollinen tapaturman vuoksi tehtävä uusintaleikkaus on vakuutuksesta korvattava.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen peukalon tyvinivelen kyynärluun puoleisen nivelsiteen vaurio. Nivelside kiinnitettiin toimenpiteessä 12.4.2017. Käsikirurgin vastaanotolla 12.3.2018 asiakas kertoi jomottavasta rasituskivusta ja jossain määrin ilmenevästä lepokivusta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin peukalon tyvinivelen turvotusta ja tunnusteluarkuutta. Kyynärluun puoleinen nivelside antoi selvästi periksi ja tyvinivel oli epävakaa. Magneettitutkimuksessa 13.3.2018 todettiin nivelsiteen olevan yhtenäinen ja vankkarakenteinen. Todennäköisesti mukana oli arpikudosta. Vastaanottokäynnillä 8.5.2019 todettiin sormien tunnon olevan normaali ja nivelten liikkeen täysi. Peukalon tyvinivelen epävakaus oli entistä vastaava ja vääntö aristi. Käsikirurgi on arvioinut, että korjausleikkaus on tarvittaessa mahdollinen.
Karjalainen katsoo, että tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut, peukalo, perusteella. Vastaanottokäynnillä 8.5.2019 todetun kliinisen tilan perusteella haittaluokka on 2. Peukalon tyvinivelen epävakauden voidaan katsoa aiheuttavan peukalon kärkijäsenen tai sen toiminnan menetystä vastaavan toiminnallisen haitan. Toiminnallisen tilan perusteella arvioituna kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, mikä ilmenee tyvinivelen epävakaudesta johtuvana puristusotteen heikentymisenä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Asiaan sovellettavien, 1.1.2016 voimaan tulleiden yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
Kohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan peukalon kärkijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa 2. Koko peukalon menetys vastaa haittaluokkaa 4.
Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 - 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 5.4.2017 sattuneen tapaturman johdosta.
Asiakkaan yksityistapaturmavakuutus sisältää turvan tapaturmasta johtuvan pysyvän haitan varalle. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmaisesta ruumiinvammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitta määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston asetus 768/2015. Asetuksen haittaluokkataulukon käsivammoja koskevan kohdan mukaan kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman käden osalta haittaluokat ovat yhtä alempia, paitsi haittaluokassa 1, jota ei alenneta.
Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 5.4.2017 hiihtäessä kaatui ja loukkasi vasemman peukalon. Asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen peukalon tyvinivelen kyynärluun puoleisen nivelsiteen (UCL) repeämä, joka kiinnitettiin leikkaustoimenpiteessä 12.4.2017. Nivelside on jäänyt löysäksi ja tyvinivel on epävakaa. Asiakkaan mukaan käsi on peukalon ja arpijuosteiden vuoksi päivittäisissä toiminnoissa vajavainen ja siinä on kipua.
FINE toteaa, että pysyvä haitta tulee ensisijaisesti määrittää yksityiskohtaisia vammanimikkeitä koskevien haittaluokituksen kohtien perusteella. Peukalon tyvinivelen epävakaudelle ei ole omaa kohtaansa haittaluokituksessa, joten haitta tulee määrittää yläraajan yleistä toiminnanvajausta koskevan kohdan mukaan. FINE katsoo, että asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta. Ottaen huomioon käytössään olevan tilakuvauksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon sekä sen, että vahingoittunut yläraaja on ollut asiakkaan ei-dominantti eli huonompi yläraaja, FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa, haittaluokan 2 mukaista korvausta riittävänä eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen